從證據學的角度而言，病歷資料是記錄診療當時醫生對患者病情和臨床表現觀察、診治情況的各種文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，直接來源于診療客觀事實，屬原始證據，醫生是病歷資料的合法書寫者;轉院證明系患者轉院時醫療機構之間關于患者病情和治療情況的綜合性簡要介紹，本身不屬于病歷的組成部分，僅供其他醫院作為診治參考。本案中的轉院證明等傳抄、轉述自原始病歷，屬證據學上的傳來證據，是間接證據，證明效力遠遠低于作為原始證據的病歷資料。傳抄、轉述的過程本身就容易發生失誤，根據法律規定，當原始證據與傳來證據不一致時，如果沒有其他具有法定證明效力的證據佐證支持傳來證據的話，只能認定原始證據的真實性。即本案中，由于缺乏其他法定證據佐證，在轉院證明與病歷資料記載內容不一致的，應當以病歷資料為準。

一審法院在判決中認為上訴人“…存在事后改寫病歷、推卸責任的可能…”，并以此認定轉院證明記載的內容為真，這種推測性的認定方法本身就是錯誤的。法院認定的案件事實應當是確定的、有法定的證據支持，決不能似是而非。病歷是國家法規、衛生部部門規章規定的，由醫生書寫、具有固定格式、由醫院保管的具有合法地位的醫療檔案資料，病歷的書寫和修改都有著嚴格的規定，因此，在沒有證據證明病歷為假時，病歷的法定真實性勿庸置疑。

2、法院否定醫療事故技術鑒定結論缺乏法律依據

醫學上對疾病的診治是一個紛繁復雜的過程，受多種因素的影響。由于個體差異的存在、疾病的特殊性、以及醫療技術水平局限性等等因素的影響，同一種治療方案應用于不同患者，療效可能就不盡相同。由于醫學專業紛繁復雜、學科眾多、專業分科細，非本專業醫生都很難對其他專業的問題做出正確評價，更不是某一本醫學書籍所能涵蓋的。審判人員對于醫療專業知識的理解把握同樣是有限的，與普通人并無不同，所以為了保障醫療案件的公正審理，維護當事人的合法權益，我國法律明確規定應當由醫學會組織眾多專業人士對醫療事故損害賠償糾紛案件中醫療機構的醫療診療問題是否存在過錯，以及醫療行為是否與患者的損害后果之間存在因果關系進行專業鑒定，醫療事故技術鑒定機構做出的鑒定結論具有法定的證據效力，在不存在法定無效的情形下，任何人、包括審判人員都不能隨意否定專業技術鑒定結論。

在本案審理過程中，廣西醫學會受人民法院委托組織進行了針對本例的醫療事故技術鑒定，雙方當事人都參加了鑒定并進行了陳述，委托程序合法，鑒定程序合法。代表廣西地區本專業最高臨床醫療技術水平的專家在對診療事實、患兒病情以及雙方當事人觀點充分了解后、經過一致討論做出最終了事實和責任認定，根據我國現行法律及司法解釋的規定，該鑒定應當成為人民法院認定事實、劃分責任的依據。審判機關的職責應當是根據鑒定結論說明的事實和劃分的責任比例，結合雙方的證據，確定最終的數額。如果法院認為鑒定結論分析不明確，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，可以要求鑒定機構進行補充說明，如果確有證據證明鑒定有法定無效情形的，應當進行重新鑒定。一審判決在沒有具有法定證據效力的鑒定存在的情況下，自行對于廣西醫學會鑒定采用了因果關系分離的方法，采納了醫療機構有過錯的部分，否定專家對該患兒出現腦癱其它因素的分析意見，完全憑自己主觀個人認識就自行推斷醫院承擔全部過錯責任。鑒定專家所提及的“體質因素”本身就是醫學的專業用詞，表示該患兒的體質與一般兒童不同，具有有異于其他兒童的特殊性，鑒定結論所指的該患兒疾病發展快、病情嚴重本身就是患兒有異于他人的特殊之處，一般情況下這種情況不會發生，其發生屬于現代醫學更是醫生個人無法防范的，這是稍具醫學常識的人都明了的。但很遺憾，本案的審判人員卻恰恰缺乏這種常識，又不能虛心接受鑒定專家的專業認定，濫用了法律賦予審判人員的自由裁量權，這種認定是不客觀、不科學、不負責任的。

3、一審法院沒有區分疾病因素和患者自身體質、行為對于其現狀影響問題

腦癱產生的因素眾多，如遺傳、先天性因素、外傷、感染、診療因素等都是可能的影響因素，到目前為止有近1/3的腦癱產生無法查明。從醫學角度講，膽紅素腦病警告期患兒一般不會發生神經系統異常后果，本例患兒在上級地區醫院出院記錄顯示，當時其膽紅素腦病已經臨床治愈，在這種情況下，患兒應該不會再發生腦癱后果。而患兒從出院后直至2002年6月19日到廣西醫科大學就診前，半年時間無任何就醫記錄，也無任何記錄能夠反映原告這半年的狀況。而到半年后其再次就診時已經存在腦積水的情況，這半年到底發生了什么我們現在無從知曉，不能排除患者出院后因其他因素造成腦癱后果發生的可能性存在。退一步講，即便不排除膽紅素腦病和腦癱間可能存在的因果關系，從原因力的角度而言，患兒腦癱是其自身所患疾病，并非醫院的診治行為所能造成的。由于腦癱早期干預非常重要，干預越早效果越好，患方自動出院以及不遵醫囑鞏固治療、出院后半年內不就醫、錯過最佳治療時間的行為對腦癱后果的發生和程度影響更大。另外，廣西醫學會鑒定也明確認定，該患兒狀況與其自身疾病有關。即便醫院及時采取措施干預，也不能完全避免病情發展的嚴重后果，因此認定醫院承擔的是次要責任而不是應當對患兒腦癱后果承擔全部責任。一審法院忽略了患者自身疾病和行為對后果的影響因素，判定醫院承擔全部責任是不公正的，缺乏事實和法律依據。

應當指出的是，廣西壯族自治區醫療事故技術鑒定是在患方后續治療病歷資料欠缺的情況下作出的，致使鑒定專家無法通過對患者各階段的臨床癥狀表現及檢查結果，綜合分析患兒腦癱產生的可能影響因素。所以說，認定被告對患兒現狀承擔全部責任不客觀、不科學、不公正。

4、沒有按照被告醫療機構實際的醫療技術水平對其行為進行評價。

我國現有醫療分為一、二、三級，級別越高代表診療水平越高。Y婦幼保健院是一個縣一級醫院，全部醫務人員只有40余人、床位17張，診療技術水平和設備有限，不能要求其具有與大醫院一樣豐富的臨床診療經驗和水平。從對患兒的診療過程而言，患兒出現生理性黃疸時予以觀察處理符合診療規范，患兒病情出現變化時予以對癥治療，使用了可以激活肝酶的魯米那，后來轉院，這就是該院所能夠提供的最全面的治療了，其他治療方法如藍光和換血漿等不是醫院不想進行，而是醫院沒有設備條件、沒有能力進行，這就是我國的實際國情。患者選擇了這家醫院就診，就意味著選擇了與之相匹配的診療技術水平。要求一個一級醫院具有三級醫院的水平是不現實的。在評價宜州婦幼保健院的診療行為時，不應脫離其實際的醫療水平，看他是否達到已有醫療水平所能達到的最佳治療，如果都已經做到了，從某種意義而言，就不應當認定其有過錯。

5、費用判決不合理，缺乏證據支持;一次性支付的給付方式缺乏客觀科學性，也不符合我國的實際國情。

法律責任的承擔應當是在事實清楚的基礎上，合法、合理的賠償。一審判決認定Y婦幼保健院承擔總額高達218萬元賠償費用，數額明顯偏高且不合法，對于一個只有40余名醫務人員、17張床位、年收入僅100余萬元的縣級醫院而言，這筆費用很可能意味著這個致力于為廣大人民群眾提供基層診療服務的縣級醫院從此不再存在，那么更廣大人民群眾的健康誰來保障呢更何況一審原告提供的證據存在重大瑕疵，不同時期醫療費票據是一個時間一次性補開的，與就診時間無法對應;且患兒既然已經評殘，意味著其損害結果已經不可逆轉，不能通過治療手段提高，而只能通過康復措施避免繼發畸形的出現，治療和康復訓練的原則、費用、地點是有著很大的區別的，且原告方沒有就其后續治療問題提供有效證據，一審法院也沒有對此問題進行明確，按照每月4500元、共30年判定上百萬元的后續治療費用明顯缺乏依據，而且一次性支付的支付方式顯然不當。

五、律師點評

鑒定結論的效力問題

人民法院在進行專門性問題處理時，由于審判人員專業知識的缺乏，需要委托法定專業機構對專門性問題進行鑒定。《中華人民共和國民事訴訟法》第72條對此有明確的說明，此規定的目的為了保證案件客觀、公正審理的需要。法定鑒定機關出具的鑒定結論屬于證據中的書證，除非其存在《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條規定的四種法定無效情形“1、鑒定機構或者鑒定人員不具備相關的鑒定資格的;2、鑒定程序嚴重違法的;3、鑒定結論明顯依據不足的;4、經過質證認定不能做為證據使用的其他情形”，否則該鑒定結論一般應當做為人民法院認定事實和劃分責任的依據。對于有缺陷的鑒定結論，法律規定可以通過“補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決，不予重新鑒定”。本案中，一審法院在沒有任何相反證據，僅憑個人主觀認識否定鑒定結論的做法是錯誤的。在審理此類案件時，審判機關的職責更多是根據專業鑒定結論，綜合分析雙方當事人提交的證據，做出最終的判定;審判人員在不同案件處理過程中，應當正確使用法律賦予的自由裁量權，這樣才能保證案件公正、客觀的審理。