【簡要案情】

原告韓某，男，35歲，因上排四顆牙齒間隙較大一直有修行美容之心，2007年4月28日被南京金陵老年病康復醫院(被告)廣告所吸引，來院咨詢。被告接診醫生對患者極力鼓吹所謂的手術效果，并慫恿患者上下排一起做，在其一再勸說下，患者同意當天就接受手術，但手術范圍僅為上排四顆。令人氣憤的是被告醫生術中未經患者同意，擅自擴大手術范圍，將患者上下兩排一共15顆牙齒全都做了打磨，并且全部打磨過度，造成患者當時5顆牙齒漏髓，其中3顆術中做了根管(有一顆根管手術還超填)。麻醉過后，患者痛苦不堪，之后幾個月，15顆牙齒相繼出現牙髓反應和漏髓，期間患者飽受折磨，數次在省、市口腔醫院就診，目前15顆牙齒全都做了根管，成為死髓牙，今后不得不依靠牙冠維持正常牙齒功能。

2007年9月，原告訴至南京市鼓樓區法院，要求被告賠償醫療費、繼續治療費以及精神損害撫慰金等。筆者系原告的委托代理人。

【訴辯意見】

患方認為：醫方嚴重侵犯患者知情同意權，且手術操作嚴重不當，應當構成醫療事故，并應承擔全部責任。

醫方認為：我院對患者診療行為符合常規，不存在醫療過錯，不構成醫療事故。

【鑒定結論】

受南京市鼓樓區法院委托，南京醫學會于2008年2月25日出具了醫療事故技術鑒定書，鑒定結論為四級醫療事故，醫方承擔主要責任。

鑒定書分析意見為：

根據臨床資料及現場調查分析，患者口腔病情較復雜，醫方所提供的模型反映除前牙有間隙外還存在深覆牙合，咬合緊。

醫方存在以下醫療過失行為：1、病歷書寫不規范;2、考慮欠周詳，設計方案不當，匆忙進行治療導致牙髓炎、牙齒疼痛;3、根據病歷記載情況，關閉間隙只需磨12顆牙，多磨了3顆牙;4、違反操作常規，該病例應當先進行根管治療。

對患者的醫療護理醫學建議：烤瓷牙冠修復以重建咬合功能，恢復外形。

雙方未申請重新鑒定。

【醫事法律分析】

一、醫方術后補寫門診病歷不具有合法性

根據《病歷書寫規范(試行)》，門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，只有搶救病歷才可以搶救結束后6小時內補記。本案患者來門診就診，事后兩天才補記門診病歷，顯屬違法，由于補記的病歷不具有合法性，其記載內容中沒有依據的部分也就不能作為鑒定的依據。

二、被告嚴重侵犯患者知情同意權

根據《醫療機構管理條例》和《病歷書寫規范(試行)》，手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書，非緊急搶救時，實施手術必須取得患者的簽字同意;在中華醫學會編著的《臨床技術操作規范-美容醫學分冊》中同樣強調"所有不可逆美容手術均應得到患者的同意。在簽署手術同意書之前，應告知患者手術的適應癥和禁忌癥、治療目標、影響已知風險和并發癥的因素、多種手術方法的優缺點、積極自我護理的重要性和將來需要重新替換等"。

本案被告術前除了鼓吹其所謂的手術效果外，沒有履行任何上述告知義務，實施手術沒有簽署手術同意書;術中違背患者意愿，擅自擴大手術范圍，嚴重違反了上述醫療衛生管理法規。至于口腔治療記錄單上患者的簽名，已經是在手術之后，并且其簽名只是確認當天只付了400元這一事實，沒有其他含義。不代表認可手術的合法性。

三、被告手術操作嚴重不當

根據《臨床技術操作規范-美容醫學分冊》，牙齒修形術的首要禁忌癥就是髓腔大、修形易引起穿髓，為此術前應拍x線片了解牙釉質厚度、牙髓腔的大小和形態(126頁)。

本案患者15顆牙齒全部打磨過度，并且當時就有5顆穿髓，究其原因，一是術前沒有攝片，手術操作具有極大的盲目性;二是術中嚴重不負責，穿了一顆又一顆(15顆牙齒不是同時打磨，前面已經發生穿髓，后面就要吸取教訓，不應再穿)。

四、關于損害后果

本案鑒定為四級醫療事故，根據《醫療事故分級標準(試行)》，四級醫療事故沒有傷殘等級，但患者又明確存在牙齒功能的缺失，如何解決這一矛盾，鑒定專家給出了醫學建議：烤瓷牙冠修復以重建功能和恢復外形，所以這一建議是對四級醫療事故的補充，因此，牙冠的費用應當納入損害后果。

五、被告應當承擔全部責任

患方認為本案被告應當承擔全部責任，理由有三點：

(一)對未經同意的11顆牙來說，當然屬于全部責任

市級鑒定認定主要責任的原因，是其分析意見第一段，患者"口腔病情復雜"，故而出現了這樣的后果醫方承擔主要責任，但是這一認定必須有一個前提，那就是患者同意做美容，如果患者沒有美容的意愿，那么不管口腔情況在牙科醫生眼里是多么的病情復雜，它也不屬于醫療干涉的范圍，因為這畢竟是美容，而不是治病。

那么對于本案患者當時究竟同意磨幾顆，患方的意見是應當認定為4顆，理由有二：

1、美容手術術前應當簽署手術同意書，但被告未能提供同意書，根據舉證責任，被告有義務證明患者當時同意磨幾顆，因其舉證不能，所以應當采信原告的說法，即只同意磨4顆。

2、鑒定分析意見指出的"根據病歷記載，多磨了3顆"，這一表述只涉及技術問題，不涉及知情同意，故而不能以此為依據認為只是多磨了3顆，更何況，該病歷為磨完兩天之后才補寫，其主訴"要求修復前牙間隙"明顯將原告同意的范圍擴大，所以不能根據事后補記的病歷，來判斷當時可以磨幾顆。

由此，應當認定患者當時只同意磨4顆，而美容醫學的倫理學原則中第一條就是知情同意原則，被告未經同意擅自打磨，并且全部磨壞，對此當然應當負全部責任。

(二)同意磨的4顆牙，同樣也是全部責任

第一次開庭證據交換時，被告曾提過這樣一個觀點，說原告牙釉質很薄，髓腔大，很容易穿髓，如果這一點屬實，那么手術就是違反了禁忌癥，因為根據規范，髓腔大修行易引起穿髓的牙明確屬于手術禁忌。在手術之前應當攝x線片，以了解牙釉質厚度，被告沒有攝片，違反禁忌實施手術，這也正是鑒定分析意見指出的"考慮欠周詳，設計方案不當，治療匆忙"，如果術前攝片，就可以避免手術，也就可以避免損害后果。因此，被告當然應當對打磨過度的后果承擔全部責任。

(三)雖然鑒定結論是主要責任，但是讓原告承擔次要責任，沒有依據

《民法通則》第131條"受害人對于損害的發生也有過錯的，可以減輕侵害人的民事責任。"，本案原告對自己的損害后果沒有任何過錯，其來院只是咨詢，經被告鼓動慫恿，同意做4顆牙齒的美容，被告違反操作規范，盲目手術，且未經原告同意擅自擴大手術范圍，導致原告15顆牙全部死去，不得不靠牙冠維持功能，這一后果完全是被告過錯所致，被告對此當然應承擔全部責任。

醫療損害賠償案件，需要由患者方承擔舉證責任，提出有醫療損害行為，并且患者有損失，損害行為與損失有因果關系，人民法院需要根據事實和法律作出依法判決。如果你情況比較復雜，律霸網也提供律師在線咨詢服務，歡迎您進行法律咨詢。