主觀性病歷資料

在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，記錄完備、詳實(shí)的病歷是醫(yī)學(xué)鑒定的基礎(chǔ)資料。根據(jù)法規(guī)精神，區(qū)分客觀性病歷和主觀性病歷對于公正鑒定優(yōu)為重要。

客觀性病歷

是指記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷資料。指門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)制這些病歷資料。

主觀性病歷

是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對病情觀察、對病史的了解和掌握進(jìn)行的綜合分析所做的記錄，指的是死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，這部分病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。但不許患者及家屬查閱、摘錄及復(fù)印，

主觀性病歷資料反映的是不同醫(yī)務(wù)人員對患者疾病在診斷、治療上的分析意見，因個(gè)人的專業(yè)知識(shí)不同故因人而異，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第十六條規(guī)定，這些病歷不許患者復(fù)制、復(fù)印，但在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，主觀性病歷作為提交給醫(yī)學(xué)會(huì)的材料之一供專家、鑒定委員考察醫(yī)務(wù)人員的診斷治療、護(hù)理思路時(shí)參考。

客觀性病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定以及民事訴訟的法定證據(jù)，對于這一點(diǎn)是沒有爭議的。然主觀性病歷能否成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和民事訟的證據(jù)存在很大分歧。首先是主觀病歷客觀性不夠，它只是醫(yī)務(wù)人員的觀點(diǎn)并且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方書寫，在爭議發(fā)生早期醫(yī)務(wù)人員能夠更改、修正這些資料而患者一方無法揭露和證明這一情節(jié)。其次是如果記錄內(nèi)容對患方有利，則成為確定醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)的強(qiáng)勢證據(jù)，如果記錄內(nèi)容對患方不利，對于患方來說則是弱勢證據(jù)，證據(jù)的公正性不夠。再者，主觀性病歷多以“記錄”形式出現(xiàn)，很少有患者及家屬的聽證記載、簽名、手印等，不符合“筆錄”的證據(jù)規(guī)則。筆者認(rèn)為：主觀性病歷只能供醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定時(shí)參考，不宜用作訴訟證據(jù)。

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