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寧波
門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
主訴完整：癥狀+(部位)+時(shí)間
簡(jiǎn)潔、明了，不超過20字
(可不單獨(dú)列項(xiàng)，但病史中須含主訴內(nèi)容)
1無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史主要病癥的演變
相應(yīng)的鑒別資料
2無病史扣2分，不完整扣2分
體檢主要陽性體征
必要的陰性體征
2無體檢扣2分，不完整扣1分
診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分
處理合理、及時(shí)、正確2無處理扣2分，不合理、不及時(shí)、不正確各扣1分
簽名簽全名
1未簽名扣1分，無法辨認(rèn)扣0.5分
其
他
要
求①注明就診日期，急診記至?xí)r、分②會(huì)診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單
④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由
⑤門診手術(shù)要有記錄
⑥書寫整潔、語句通順
⑦封面有項(xiàng)必填
應(yīng)有而缺的，每項(xiàng)扣0.1分
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