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門診病歷質(zhì)量評定標準

來源: 律霸小編整理 · 2025-11-24 · 156人看過

主訴完整:癥狀+(部位)+時間

簡潔、明了,不超過20字

(可不單獨列項,但病史中須含主訴內(nèi)容)

1無主訴扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

病史主要病癥的演變

相應(yīng)的鑒別資料

2無病史扣2分,不完整扣2分

體檢主要陽性體征

必要的陰性體征

2無體檢扣2分,不完整扣1分

診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分

處理合理、及時、正確2無處理扣2分,不合理、不及時、不正確各扣1分

簽名簽全名

1未簽名扣1分,無法辨認扣0.5分

求①注明就診日期,急診記至時、分②會診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗報告單

④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由

⑤門診手術(shù)要有記錄

⑥書寫整潔、語句通順

⑦封面有項必填

應(yīng)有而缺的,每項扣0.1分

該內(nèi)容對我有幫助 贊一個

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畢業(yè)于專業(yè)政法學校,有較長的律師工作經(jīng)驗,擅長建設(shè)工程,合同糾紛,民間借貸,婚姻家庭,交通工傷案件

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