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門診病歷質量評定標準

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-06 · 127人看過

主訴完整：癥狀+(部位)+時間

簡潔、明了，不超過20字

(可不單獨列項，但病史中須含主訴內容)

1無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

病史主要病癥的演變

相應的鑒別資料

2無病史扣2分，不完整扣2分

體檢主要陽性體征

必要的陰性體征

2無體檢扣2分，不完整扣1分

診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分

處理合理、及時、正確2無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分

簽名簽全名

1未簽名扣1分，無法辨認扣0.5分

其

他

要

求①注明就診日期，急診記至時、分②會診雙方均有高年資醫師簽名③有各種檢查、檢驗報告單

④轉診病人有病情摘要及轉院理由

⑤門診手術要有記錄

⑥書寫整潔、語句通順

⑦封面有項必填

應有而缺的，每項扣0.1分

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