一、代理詞如下

李xx代理詞

審判長、審判員：

某律師事務所接受李xx的委托，就李xx訴河南科技大學第x附屬醫院人身權損害賠償糾紛一案，指派我作為李xx的訴訟代理人，依法出庭，參加訴訟，現根據本案事實和有關法律發表以下代理意見：

(一)、本案事實清楚、簡單、明了：

根據李xx在被告醫院的住院病歷可知：原告因左側肢體麻木，自行治療后癥狀明顯減輕，經MRI檢查被診斷為腔隙性腦梗塞，步態平穩，步入病房，不影響日常生活，被告對李xx入院臨床檢查并未發現明顯異常體征，原告入住被告醫院時病情輕微而穩定。但是，經過被告診治，原告病情不僅沒有好轉反而出現嚴重“病情變化”，被告在未對“病情變化”進行必要的檢查以明確診斷情況下，即給予溶栓治療，而實施該溶栓措施是有明確規范要求的(包括CT排除腦出血、患者本人或者家屬簽字同意等，見普通高等教育“十五”國家級規劃教材第5版第140頁)，被告在沒有進行任何鑒別診斷、沒有排除腦出血、沒有考慮是否是適應癥、有無禁忌癥、更沒有告知溶栓治療的風險和患者或者家屬簽字同意的情況下，盲目溶栓后導致“腦出血”或者可能是加重腦出血，而在發生腦出血后不僅不積極處置，反而貽誤治療時機，在1月29日CT檢查發現患者腦出血后直到2月5日下午才進行顱內碎吸術，顯然不符合腦出血的急救原則，貽誤治療時機，最終造成原告二級傷殘的嚴重后果。

(二)、被告的醫療行為存在的嚴重的原則性診療錯誤

1、被告對原告的入院診斷是盲目的和錯誤的

被告僅根據原告的MRI檢查，而其他檢查未發現明顯異常(見護理記錄第1頁：患者于17：40平診入院，神志清，心電圖示：大致正常，血常規、生化及凝血四項結果大致正常)即對原告作出診斷為：

1、急性腦梗死;

2、冠心病、心律不齊——房顫。該診斷顯然是盲目的和錯誤的：

(1)僅僅憑借頭顱MRI(核磁共振)檢查，結合5天前出現肢體麻木、自服大活絡丹后緩解，即診斷為急性腦梗死，而腦梗死并不是一個具體的病名(診斷名稱)，它是缺血性腦卒中的統稱，有腦血栓形成、腔隙性梗塞、腦栓塞等三個病(見普通高等教育“十五”國家級規劃教材第5版第134頁)，該三個病的治療方法各不相同(見BNC腦血管病臨床指南第41～45頁)。因此，急性腦梗死的診斷是盲目而不確切的;

(2)而冠心病、心律不齊——房顫的診斷更是缺乏診斷根據，原告體格檢查時的“心率81次/分，律齊”(見住院病歷首頁“體格檢查”)和心電圖大致正常怎么就能診斷為“冠心病、心律不齊——房顫”?且既然診斷有心律不齊，為何在醫囑中沒有任何抗心律失常的藥物予以治療?顯然被告的第二個診斷是在編造疾病。

2、被告在對李xx的治療上存在嚴重不負責任

(1)多重用藥，不符合科學用藥原則。被告用藥主要有：阿司匹林片、尼莫地平片、血栓通注射劑、**格雷鈉注射液、依達拉奉注射劑等，院方病歷中取消了阿司匹林、**格雷鈉是院方在篡改病歷(2008年1月28日護理記錄單：靜脈點滴及口服抗血小板聚集藥物。足以證明被告對原告使用了抗血小板聚集藥物阿司匹林)。在住院一日清單中可以看出，上述藥物均有收費記錄，不可能在患者沒有用藥情況下，醫院還要收費，因此，被告存在藥物堆砌治療，根本不符合用藥科學和安全的原則。

(2)被告嚴重不負責任不僅表現在不科學用藥治療上，而且還表現在病歷記錄上，原告在當晚用藥后導致病情變化，但病程記錄只字未提。而作為一級護理(見長期醫囑第1頁)，按照規定，護士每隔15～30分鐘應當巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居，并進行詳細記錄等。但患者入院第一天的護理記錄單中未見任何巡視記錄，沒有出入量記錄，尤其是沒有“病情變化”時的病情狀態記錄和生命體征記錄，更沒有溶栓后的觀察記錄。

(3)正因為被告在對原告入院后的治療上存在嚴重錯誤和不負責任才導致原告“病情變化”。在原告家屬向值班大夫報告“病情變化”時，被告不是積極查找病因及進行檢查以確定病情后再行治療，而是在沒有排除腦出血、也沒有分析是否溶栓適應癥、有無溶栓禁忌癥情況下不分青紅皂白盲目溶栓，對于使用尿激酶溶栓，因其有誘發出血潛在風險，用藥后應監測凝血時及凝血酶原時間(見普通高等教育“十五”國家級規劃教材第5版第140頁)，且根據溶栓時注意事項：溶栓治療時應將患者收到ICU進行監測;并每15分鐘一次神經功能評估，直至24小時;患者出現嚴重癥狀時，應立即停止溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查等(見中國腦血管并防治指南第33頁)。而被告在溶栓時沒有進行任何形式的監測和記錄，更沒有針對原告出現的煩躁不安采取任何處置治療措施(見1月29日護理記錄：患者夜間間斷出現煩躁不安、左側肢體麻木無力。1月29日主觀病歷記錄：患者夜間出現意識模糊、言語重復、煩躁。但醫囑單中未見任何針對性治療措施)。

(4)在發現原告腦出血后，被告并未積極選擇首選的手術治療措施，而是貽誤治療時機，直至腦出血9天后才進行了手術治療。

3、被告在李xx“病情變化”時，沒有及時反思自己的診療不足，在沒有完善各項檢查，更沒有排除腦出血的可能性情況下，違反診療原則盲目溶栓。

(1)正是由于被告不符合科學、安全的用藥原則，李xx的“腔隙性腦梗塞”才在被告的治療下轉化為“腦出血”，發生了“病情變化”，此時的“病情變化”究竟是原發病情加重還是病情發生了轉化?病人的體征、癥狀表現又是什么?被告依據什么作出了什么診斷?被告當日病歷中無任何記載。但根據1月29日7：00點鐘護理記錄：“患者夜間間斷出現煩躁不安、左側肢體麻木無力”。1月29日主觀病歷記錄：“患者夜間出現意識模糊、言語重復、煩躁”。可以看出原告當晚被院方藥物堆砌治療后，出現了意識障礙、煩躁不安、單側肢體麻木無力，顯然符合腦出血的特征，并在1月29日的CT檢查得以證實是腦出血。但是被告對于原告的病情變化做出了錯誤的判斷，認為是TIA發作(見1月29日、1月30日追記主觀病歷)，而對于TIA發作，溶栓是絕對的禁忌(見普通高等教育“十五”國家級規劃教材第5版第140頁)，顯然被告的溶栓行為存在嚴重的原則性診療錯誤。被告作為當地為數不多的一家大型醫院，難道竟然對TIA發作禁忌溶栓的知識也不懂嗎?難怪李xx會被治成了二級殘疾，癱臥在床。被告在不科學用藥后導致原告腦出血發生，其盲目的溶栓措施又進一步加重了原告的腦出血，因此，被告對李xx的溶栓治療是導致李xx目前二級傷殘現狀的直接和唯一的原因。

(2)原告入院當天使用血栓通直至1月30日下午5：00點鐘停止，入院第二天，即1月29日又使用甘露醇，而該藥物說明書中顯示，在活動性腦出血時是禁用的，因為其能擴容而加重出血。李xx在1月28日晚10：30因為被告多種藥物堆砌治療導致李xx的“病情變化”發生了腦出血，而被告在李xx腦出血時又進行溶栓治療，并在溶栓治療時又加用能夠加重腦出血的藥物——甘露醇、血栓通，1月29日下午CT報告明確診斷李xx發生腦出血情況之后，被告仍然在繼續使用血栓通、甘露醇等，直至1月30日下午5：00點鐘。更加加重了李xx的腦出血病情。

北京法源鑒定書第4頁：“溶栓治療具有適應癥、禁忌癥和危險情況，在臨床屬于特殊治療方法，故醫院在溶栓前應對患者癥狀、體征進行檢查、記錄和臨床分析，治療前應向患者或其家屬進行告知，包括患者病情、治療方法、治療風險等，并行履行簽字同意程序。本案病程記錄中未見2008-01-28晚上被鑒定人病情變化后醫師檢查、診治分析的記錄，也未見向被鑒定人或其家屬告知的書面記載，存在醫療缺陷。”“溶栓治療前應完善檢查，特別是應排除腦出血。”“醫院未對被鑒定人復查頭顱CT而行溶栓治療，未能履行必要的醫療危險注意義務。”足以將本案的一個焦點問題——溶栓治療是否必要、恰當、合理、正確及被告診療是否存在嚴重原則性錯誤分析得淋漓盡致、入木三分。本案的發生正是該不當的溶栓治療所引發的，因此，該鑒定分析才顯得尤為重要。

4、被告在發現原告腦出血后，仍然堅持嚴重的治療錯誤，并在對待腦出血的治療上措施不力

(1)根據普通高等教育“十五”國家級規劃教材第5版第150頁：“腦出血手術宜在發病后6～24小時內進行”的醫療原則。本案原告在2008年1月29日的CT報告結論明確是腦出血并破入腦室，但原告并未得到被告及時有效的手術治療措施，喪失最佳治療時機。

(2)住院病歷中的“手術同意書：顱內血腫臨床死亡率高達80%以上，其搶救關鍵是減輕腦水腫，防止腦疝發生。”本案正是因為被告違反早期手術清除血腫以改善預后的治療原則，大量腦出血第九天才行顱內碎吸術，由于長期的腦出血壓迫腦組織造成原告長期嚴重的腦水腫，使原告腦中線明顯移位，繼而壓迫腦組織引發了新的腦梗塞病灶，是造成病人目前殘障的直接原因。

(3)被告聲稱對于原告的腦出血曾經邀請院內外專家進行會診，但被告并沒有相關的會診手續及相關記錄，被告的說法顯然不是在反思自己的醫療錯誤，吸取教訓，而是在編造事實、隱瞞真相，企圖掩蓋其嚴重錯誤。

鑒定書第5頁：“從被鑒定人頭顱CT所見腦出血量較多，位置較接近顱骨，且有破入腦室情況，治療原則應為早期手術清除血腫以改善預后。”的表述，更加清楚地證實了被告在錯誤治療引發原告腦出血后，沒有及時采取積極有效的手術治療措施，貽誤了治療時機，是本案另一個焦點問題——發生腦出血后的治療措施的是非曲直得以澄清。

5、被告為掩蓋錯誤，對病歷進行惡意篡改

(1)長期醫囑第1頁：“取消阿司匹林、**格雷鈉”是事后添加的。因為一日清單收費單據上患者用藥情況有明確記載。

(2)住院病歷第62頁的心電圖報告單：報告日期是2008年1月28日，而在檢查日期上修改明顯(被修改為：2008年1月28日22：40)，而根據當日的臨時醫囑單可知：當日22：40的時候，根本沒有任何醫囑要求做心電圖。

(3)在住院病歷第64頁心電圖報告單：報告落款日期為：2008年1月28日，而在檢查日期一欄上被修改為2008年1月30日10：00。

(4)原告入院時臨時醫囑床邊心電圖一次，護理記錄心電圖大致正常，但被告沒有提供該心電圖報告。

(5)長期醫囑2月3日重整醫囑時將“心電監護、暫禁食、吸氧、病危”等記錄為1月28日18時開始，難道患者入院時就已經病危了嗎?

(6)住院病歷中記載“體格檢查，心率81次/分，律齊，心音低鈍。”而在“病歷摘要”中寫“體檢心率95次/分，房顫，心音強弱不等”，顯然，該病歷摘要是進行了篡改的。

(7)住院病歷“輔助檢查：頭顱螺旋CT(2008年1月28日)：左側基底節…”是虛構的，原告在2008年1月28日僅僅一次核磁共振(MRI)，根本沒有做過“頭顱螺旋CT”。

6、被告指派的值班人員不具有相應資質，屬非法行醫行為

根據被告當日指派的獨立值班人員的注冊信息可知：值班大夫系中醫類別中醫專業，根本不具有臨床類別內科專業執業資格，根據《醫師執業法》第十四條：“醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。”衛生部《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》(衛醫發[2001]169號)第一條：“醫師執業范圍分四類，一類臨床類別，分內科專業、外科專業、精神衛生專業等17個專業;二類口腔類別2個專業;三類公共衛生類別2個專業;四類中醫類別6個專業。”

第二條第一款：“取得醫師資格的醫師只能選擇一個類別及其中一個相應的專業作為執業范圍進行注冊，從事執業活動。醫師不得從事執業注冊范圍以外其他專業的執業活動。”的規定，從以上法律、法規以及被告的診療過程可以看出：由不具有臨床類別內科專業執業資格的人員跨專業(中醫專業)對原告進行臨床類別內科醫療行為——溶栓，顯然超出了其執業范圍，應認定非法行醫行為。

(三)、被告的誤診誤治、盲目溶栓、貽誤治療時機等一系列錯誤與原告目前二級傷殘之間具有直接因果關系

原告從“5天前出現左側肢體麻木，不影響日常生活，無頭暈、惡心、嘔吐等，自服大活絡丹2天后癥狀減輕，入院時體格檢查：步入病房，查體合作，心率81次/分，律齊。神經系統檢查：意識清楚，記憶力正常，語言正常，步態平穩，指鼻實驗、跟膝脛實驗穩、準。巴氏征：陰性”“心電圖大致正常。”到今天躺在病床上，反應遲鈍、理解力差、四肢肌肉萎縮、大小便失禁、存在完全護理依賴等，完全是由于被告草菅人命所一手造成的，被告嚴重違反診療原則、盲目溶栓、并在錯誤診療引起嚴重后果情況下，仍然拒絕糾正錯誤、貽誤治療時機與原告目前二級傷殘之間存在明確而直接的因果關系。

(四)、關于北京法源司法科學證據鑒定中心法醫學鑒定意見書(以下簡稱《鑒定書》)的意見

(一)鑒定書對事實的記錄中存在不客觀、不全面

鑒定書對病歷的摘抄斷章取義，回避了原告入院基本情況良好的事實。

(二)鑒定書的分析說明的說法迎合了院方，針對被告的錯誤避重就輕，有意袒護

1、被告的入院診斷成立的說法過于勉強，依據不足

鑒定人在沒有充分理由和根據情況下，即支持院方的診斷顯然不具有說服力，更沒有認定院方的另一個診斷——房顫診斷的科學性，鑒定人采取回避方式，對第二個診斷只字不提。

2、鑒定人以學術觀點爭議為由對被告嚴重的診療錯誤加以粉飾

(三)鑒定結論與分析說明存在明顯不符

鑒定人雖然對院方的過錯多加偏袒，但在科學面前堅持住了基本原則，認定

(1)聯合用藥會增加出血危險發生的幾率，應慎用且密切注意病情變化——院方是否聯合用藥，需要法庭查明，但對于院方沒有密切觀察用藥后的病情變化卻未予評論;

(2)院方未排除腦出血情況下溶栓，即未履行必要的醫療危險注意義務，存在醫療缺陷，但對于院方的TIA發作行溶栓治療的根本性錯誤未予評論;

(3)夜間發生病情變化，行溶栓治療，未見相應記載，在病歷記錄上存在缺陷。但這何止僅僅是記錄存在缺陷?

(4)溶栓治療后，護士應定時觀察被鑒定人病情，并及時向醫師匯報，因此醫院在溶栓治療后病情觀察方面存在缺陷;

(5)發現患者腦出血后又未及時采取早期手術的治療原則，存在過錯;

(6)院方的陳述材料與病歷記錄不符。

1、2011年5月9日，江西某某醫院影像醫學科報告單對黃某頭顱CT平掃顯示：腦實質內未見明顯異常，腦室系統對稱無擴大，形態正常，中線結構居中，顱骨未見明顯異常，且在印象中寫道：顱內CT平掃未見明顯異常。但是，鑒定意見書明確說明：重閱2011年5月9日江西某某醫院頭顱CT片(片號2849)示：腦干前上方(第三腦室下方)可見一不甚規則的水樣密度影，其前方可見斑點狀鈣化，腦干前上部輕度受壓變形，腦室系統未見擴大征象，顱骨未見骨折征象。鑒定意見書說明部分“經審查送鑒材料，鑒定人認為江西某某醫院主要存在對患兒黃某所患疾病認識不足的過錯，經重閱患兒首次在該院就診時的頭顱CT片，該片顯示腦干前上方(第三腦室下方)可見一不甚規則的水樣密度影，其前方可見斑點狀鈣化，腦干前上部輕度受壓變形，提示腦干前上方存在囊性病變，結合患兒臨床癥狀體征，醫方應當考慮患兒是否存在顱內先天性病變(顱咽管瘤)的可能，同時，鑒定中也提到：醫方若首診時就明確該病診斷，因當時腫瘤相對較小，手術成功的可能性相對更大。因此，鑒定人認為：江西某某醫院存在對患兒所患疾病認識不足，未能考慮到患兒患顱內先天性病(顱咽管瘤)的可能”但大連醫院在印象中寫道：顱內CT平掃未見明顯異常，為此，大連醫院在診療活動中未如實向患者說明病情，造成漏診。

2、鑒定意見書明確鑒定：江西某某醫院在對黃某的診療過程中，存在“首診時未明確診斷患兒患顱咽管瘤，對患兒病情有一定延誤”的過錯，并建議院方承擔責任擬為25%。根據《侵權責任法》第五十五條規定：在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。為此，大連醫院未如實向患者說明病情，從而延誤時機，原告訴求有著明確的法律依據。

在鑒定結論中稱被告的醫療過失與原告目前機體功能障礙狀況具有一定的因果關系，法醫學參與度評定為C級，被告醫院的一系列違規診療行為正是原告目前機體功能障礙的唯一直接原因，其法醫學參與度為C級的評定顯然與院方的嚴重過錯不符，不能體現罪責一體的原則。

當我們遭遇醫療糾紛時，一定要冷靜地解決問題，我們可以試著與醫院方面進行溝通、協商，如果這些都沒有什么效果的話，就可以通過訴訟來解決。以上就是本文的全部內容了，如果您還有問題，歡迎到律霸網進行在線法律咨詢。