病歷一直以來都是醫(yī)療糾紛中很重要的證據(jù)，但現(xiàn)實中不少當事人為了在醫(yī)療糾紛中獲取更多的利益，不惜改造病歷。于是，對病歷真實性進行認定就顯得很有必要了。究竟我們該如何對病歷的真實性進行認定呢？律霸為您詳細闡述。

(一)影響病歷真實性的因素

病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員可能會做出影響病歷真實性的事情來，主要有以下情況。

1. 病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導致病歷失真。病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機構評審提出來的病歷質(zhì)量評審標準的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關標準的形式要件，要求醫(yī)護人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一部分，造成病歷部分失真。

2.醫(yī)務人員工作態(tài)度不嚴謹，詢問病史、觀察病情不仔細導致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

3. 醫(yī)護人員的醫(yī)療經(jīng)驗、技術水平導致的病歷失真。主要是醫(yī)師詢問病史能力差;在檢查病人身體方面，不會做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征;病程記錄中，對于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀察到;記不下上級醫(yī)師的查房記錄;對輔助檢查資料不會分析、判斷，因而判斷結(jié)論失誤。

4.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員害怕承擔責任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個別的醫(yī)院和個別醫(yī)務人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

(二)一般病歷的真實性的認定

病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當事人在法庭上當庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應當對病歷的形式和格式進行質(zhì)證。病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應當對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進行印證。病歷作為關鍵證據(jù)固然重要，當不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經(jīng)常會發(fā)生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應當如何把握和認定?這里涉及舉證責任的問題。如果醫(yī)療機構提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經(jīng)過質(zhì)證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據(jù)予以證明，否則法院應當確認病歷的真實性。在最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應當確認其證明力：

(1)書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、副本、節(jié)錄本;

(2)物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等;

(3)有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件;

(4)一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現(xiàn)場的勘驗筆錄。”病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當后者要經(jīng)過與原件的核對之后方能使用。

(三)電子病歷及計算機打印病歷的證據(jù)效力認定

電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術發(fā)展和普及而出現(xiàn)的新生事物，對傳統(tǒng)病歷書寫和管理帶來很大挑戰(zhàn)。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第4條規(guī)定：住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術的發(fā)展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫(yī)療服務活動，不能因而法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進辦公設備的使用。但電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。

1.對于電子病歷而言，如果醫(yī)療機構采用完全電腦化管理，并且有相應的防篡改功能，能夠在發(fā)生訴訟時及時打印、封存相關資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進行之后醫(yī)療機構再提交電子病歷，無論是硬盤、軟盤、光盤還是磁帶，由于醫(yī)療機構可以單方面任意修改，其真實性難以認定。

2.計算機打印病歷是目前很多醫(yī)院經(jīng)常采用的計算機管理病歷的手段，只要醫(yī)療機構是實時打印，或者是發(fā)生醫(yī)療糾紛是立即打印并封存的，病歷的真實性應當確認。不過，我們建議醫(yī)療機構對于病歷中醫(yī)護人員署名的地方應當有親筆簽字，而且應當用“藍黑墨水、碳素墨水”簽名，這樣符合《病歷書寫基本》第4條的要求。

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