一、醫療事故鑒定申請書怎么寫？

抬頭寫：醫療事故鑒定申請書。

然后寫明申請人： 包括姓名、性別、出生年月日和民族。

其次是身份證號、住址和聯系方式。

再次是被申請人：同樣要寫明一些被申請人的基礎信息。

然后是單位負責人及其地址、聯系方式。

最后是申請事項：即申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

最重要是寫明事實和理由。

例如：xx 年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx等信息。

結尾附上：此致、某衛生局、申請人姓名和申請時間等。

醫療事故鑒定申請書范文

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由

****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

****縣(區)衛生局

申請人：***

**年**月**日

附：證據材料......。

二、醫療事故技術鑒定再次鑒定申請書怎么寫?

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，身份證號，聯系電話，住址。

申請事項：申請再次進行醫療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人對xxxx醫鑒[2006]104號《醫療事故技術鑒定書》的“診治概要”和“分析意見”、“結論”不服，故申請再次醫療事故技術鑒定。

一.“診治概要”不符合事實。

1、該診治概要是“據XX醫院病歷記錄，…………”。這是醫方的一面之詞，而且與事實不符。…………

2、“…………”這也是依照醫院病歷的記錄，事實是…………。

二.“分析意見”不科學、不公正。

1、分析意見1

“由于患者未作尸檢，推測系多種嚴重基礎疾病……等綜合因素致死亡”，這種推測是沒有事實依據的。

(1)患者這次患病之前只是“…………”(有XX醫院病歷記錄或者檢查為證)，并不存在多種嚴重基礎疾病。

(2)死亡是醫護人員沒有采取…………措施所致。

(3)未作尸檢的原因是由于XX醫院未履行告知家屬的義務。

2、分析意見2

“整個醫療過程未違反急救診療常規”是不正確的。

(1)XX診療常規第XX條XX項之規定：“…………”。但是醫護人員…………醫護人員違反了XX診療常規。

3、分析意見3

“醫護人員XX等有關問題告知家屬，但與患者死亡無因果關系”這也不是不正確的。

根據…………規定第XX條XX項規定“…………”。由于醫護人員未履行法定的告知義務，…………難道這與患者死亡沒有因果關系嗎?

四、“結論”無根據。

綜上所述，急救人員違反了XX診療常規，又未履行告知義務，所以本病例應構成醫療事故，申請--醫學會組織再次鑒定。

此致

申 請 人

年 月 日