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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書范文
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實踐中，如果不幸發(fā)生了醫(yī)療糾紛的話，不管是患者一方還是醫(yī)療機構(gòu)一方此時都是可以申請進行醫(yī)療糾紛調(diào)解的，但此時必須要作出書面的申請，那么這個醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書該怎么寫呢?律霸小編從不同的身份為大家整理了相關(guān)范本，幫助你進行了解。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)
一、患方當事人基本情況
患者姓名 性別 年齡
身份證號 電話 家庭住址
委托代理人姓名 電話 與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
特申請 醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期： 年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(醫(yī)方)
一、醫(yī)方當事人基本情況
醫(yī)方當事人單位名稱 地址
法定代表人姓名 職務 電話
委托代理人姓名 職務 電話
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
特申請 醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期： 年 月 日
申請進行醫(yī)療糾紛調(diào)解的，不同身份的主體在書寫醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書的時候，具體的模板不同，各位如果有需要的話可以適當參考小編在上文中整理的內(nèi)容。必要時，還可以委托專業(yè)律師來幫助你起草。更多相關(guān)知識您可以咨詢律霸石家莊律師。
如何寫醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議？
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醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書怎么寫
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