衛生部 　　衛生部關于印發《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知 　　衛醫政發〔2010〕44號 　　各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局，部直屬有關單位，有關大學醫院管理部門，部管醫院： 　　2009年我們在全國范圍內開展了“醫療質量萬里行”活動，并取得積極成效。為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，按照《2010年衛生工作要點》的部署和要求，經研究，我部決定2010年繼續在全國范圍內開展“醫療質量萬里行”活動。現將《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織實施。 　　二〇一〇年五月十二日 　　2010年“醫療質量萬里行”活動方案 　　2009年在全國開展的“醫療質量萬里行”活動，對促進醫院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要作用。在總結2009年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，根據《2010年衛生工作要點》，制定本方案。 　　一、指導思想 　　深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。 　　二、活動范圍及主題 　　全國各級各類醫療機構、采供血機構，重點是公立醫院。 　　活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。 　　三、活動內容和重點要求 　　“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，促進醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”。 　　(一)繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。 　　1.衛生行政部門和醫療機構要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識;繼續加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。 　　2.加大公眾就醫知識宣傳教育力度。衛生行政部門和醫療機構要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。 　　3. 圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。 　　(1)充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的作用。衛生部網站宣傳各地“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗;協調主要媒體開展采訪報道。省級衛生行政部門組織、協調地方媒體，做好本轄區“醫療質量萬里行”活動的宣傳報道工作。 　　(2)加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。 　　(3)加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。 　　(二)進一步加強醫療機構管理，強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。 　　1. 貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《的任務分工方案》，衛生行政部門和醫療機構要積極探索適合我國國情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。 　　2. 貫徹落實我部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》(衛醫政發〔2010〕12號)，醫療機構要將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、 提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新、有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。 　　(三)貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》(衛醫政發〔2009〕51號)，加強醫療質量管理與控制。 　　1.衛生行政部門制定本行政區域質控中心設置規劃，規范醫療質量控制中心的建設和管理，積極促進質控中心的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。 　　2.醫療機構有專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。 　　3. 醫療機構按照有關規定，開展臨床路徑、單病種質控、心血管介入診療和血液凈化病例信息登記工作。 　　(四)醫療機構要嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求： 　　1. 嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。 　　2. 貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。 　　3. 貫徹落實《電子病歷基本規范》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。 　　4. 按照《急診科建設與管理指南(試行)》、《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。 　　5. 按照《醫療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規章制度、設備、人員等符合基本標準。 　　6. 全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法(試行)》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。 　　(五)進一步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。 　　1. 進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為;維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。 　　2. 貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》(衛醫政發〔2010〕7號)及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。 　　醫院要根據《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》和《住院患者基礎護理服務項目(試行)》等文件的要求，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布。醫院要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。 　　3. 扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，做好16項重點工作。特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，鼓勵采用表格化護理文書，醫院要加大經費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。 　　(六)貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，繼續做好醫療技術臨床應用管理。 　　認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求： 　　1.省級衛生行政部門做好本轄區內醫療機構的醫療技術準入和審核的組織實施工作，制定下發本轄區第二類醫療技術目錄，指導醫療機構開展第二類、第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作。重點加強細胞治療技術管理，會同省級食品藥品監督管理部門對本轄區細胞治療產品或技術相關情況進行全面梳理，摸清底數，立即停止未經批準的細胞治療產品或技術的臨床研究和臨床應用。 　　2.省級衛生行政部門按照規定對轄區內開展心血管介入診療技術和婦科內鏡診療技術的醫療機構實施準入管理，指導、監督醫療機構對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理。 　　3.醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理;同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。 　　4.醫療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。 　　5.醫療機構建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。 　　(七)貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求： 　　1. 成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。 　　2. 貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。 　　3. 認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。 　　4. 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。 　　5. 以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。 　　6. 認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。 　　7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。 　　8. 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。 　　(八)進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。 　　1. 繼續推進與落實“病人安全目標”。 　　2. 貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。 　　3. 貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部(室)管理規范(試行)》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。 　　(九)貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。 　　1. 建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。 　　2. 積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。 　　3. 貫徹落實《醫院手術部(室)管理規范(試行)》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。 　　4. 貫徹落實《醫療機構血液透析室管理規范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫院感染防控措施符合規范要求。 　　5. 開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。 　　(十)根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。 　　(十一)貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》、《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》和《縣級血庫人員應知應會一百問答》，以加強臨床用血管理為重點，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求： 　　1. 醫療機構應遵守《中華人民共和國獻血法》相關規定，嚴禁非法采集血液。 　　2. 二級以上醫院應建立臨床輸血管理委員會，明確職責，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。 　　3. 醫療機構醫務人員根據《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》和指南，科學合理使用血液。 　　4. 醫療機構臨床科室應根據《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》和實際工作情況，制定周、月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估。 　　5. 醫療機構應為輸血科(血庫)配備合理的技術人員、設備設施，輸血科(血庫)應建立質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。 　　6. 醫療機構應建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。 　　(十二)建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求： 　　1.建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。 　　2.加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動保護用品的配備和使用。 　　3.確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。 　　4.加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。 　　5.加強對放射科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 　　(十三)繼續開展全國采供血機構血液安全專項督導檢查活動，活動方案由我部醫政司另行下發。 　　(十四)繼續開展全國三級綜合醫院病歷質量評比活動，活動方案由我部醫政司另行下發。 　　(十五)開展全國三級綜合醫院優質服務先進單位評比活動，活動方案由我部醫政司另行下發。 　　(十六)開展全國醫療機構放射診療工作督導檢查，活動方案由我部監督局另行下發。 　　四、活動步驟 　　(一)動員部署(2010年5月)。 　　完成2010年“醫療質量萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作： 　　1. 省級衛生行政部門根據本方案，結合2009年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制定本轄區具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2010年“醫療質量萬里行”活動進行部署。 　　2. 各醫療機構結合工作實際，制定本機構2010年“醫療質量萬里行”活動方案。 　　(二)組織實施(2010年6月—2011年3月)。 　　1. 貫徹落實。省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展2010年“醫療質量萬里行”活動。繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發現問題的要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。 　　2. 檢查督導。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省級衛生行政部門在衛生部統一組織下，對轄區內醫療機構開展2010年“醫療質量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。 　　檢查方法：各省級衛生行政部門按照衛生部的統一要求和統一檢查標準，組織對本轄區30家醫療機構進行檢查。其中應包括三級綜合醫院5家，三級專科醫院5家，二級醫院15家，民營醫院5家。衛生部派出督導員對部分省級衛生行政部門2010年“醫療質量萬里行”活動檢查工作進行督導。 　　(三)總結交流(2011年4月)。 　　2011年4月底前，各省級衛生行政部門及時將本轄區內2010年“醫療質量萬里行”活動總結上報衛生部。衛生部對各地活動開展情況進行總結，形成2010年度活動總結報告。組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署2011年度“醫療質量萬里行”活動，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。 　　五、工作要求 　　(一)切實加強領導，杜絕松懈情緒。 　　醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫療機構的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展“醫療質量萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的重要手段，應常抓不懈。 　　省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要進一步強化質量、安全意識，不斷總結工作經驗，明確醫療機構負責人為醫療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導。要繼續加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，采取有效措施，確保活動取得實效。 　　(二)強化質量管理，消除安全隱患。 　　省級衛生行政部門要按照相關法律、法規、規章及活動部署，既要加大檢查、指導和培訓力度，加強對醫療機構的監督管理，又要探索建立醫院管理長效機制。醫療機構要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善落實各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，進一步加強對醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點、有措施、見實效，切實保障醫療安全。 　　(三)明確活動目標，動員社會參與。 　　省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫療機構的改革和發展營造良好氛圍。 　　(四)建立長效機制，逐步轉向常態。 　　加強醫院管理，提高醫療服務水平是一項長期工作任務。各地要結合2年來的活動經驗和體會，逐步研究形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制。 　　衛生部組建國家級醫療質量管理與控制中心，各省按照《醫療質量控制中心管理辦法》建立健全省、市級醫療質量管理與控制中心，按照我部統一安排，定期開展醫療質量控制工作。衛生部對各地質控工作進行指導和監督，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。