上海市醫(yī)保局關(guān)于完善本市尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療醫(yī)保綜合管理的通知 各區(qū)縣醫(yī)保辦、醫(yī)保事務(wù)中心、各有關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院： 　　近幾年來(lái)，尿毒癥透析（包括血透、腹透）及腎移植術(shù)后抗排異門診大病治療（下稱門診透析及抗排異治療）的醫(yī)療費(fèi)用上升較快，存在較大浪費(fèi)。查其原因，既有部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理不嚴(yán)的問題，也有少數(shù)醫(yī)保病人違規(guī)超量配藥等問題。為了加強(qiáng)醫(yī)保管理，保障參保人員的基本醫(yī)療，減少醫(yī)保基金浪費(fèi)，現(xiàn)就完善本市門診透析及抗排異治療醫(yī)保綜合管理通知如下： 　　一、加強(qiáng)定點(diǎn)就醫(yī)管理 　　㈠門診透析及抗排異治療病人首次確診后，應(yīng)選定一所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診大病治療，并固定就診。 　　㈡因醫(yī)療原因需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)憑轉(zhuǎn)出醫(yī)院相關(guān)證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)院大病登記等相關(guān)手續(xù)；因居住地搬遷原因需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)憑居住地搬遷的相關(guān)證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)院大病登記等相關(guān)手續(xù)。 　　二、加強(qiáng)醫(yī)保病人信息管理 　　市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定做好門診大病登記和審核管理；建立和完善門診透析及抗排異治療醫(yī)保病人相關(guān)信息的日常管理。 　　三、加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理 　　㈠門診透析及抗排異治療的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)是經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院編制內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原則上透析治療限于腎內(nèi)科（無(wú)腎內(nèi)科的限于內(nèi)科的指定醫(yī)師）、抗排異治療限于泌尿外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 　　㈡醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將本院門診透析及抗排異治療執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報(bào)市醫(yī)保局，并及時(shí)上報(bào)變更情況。對(duì)醫(yī)院上報(bào)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單以外醫(yī)務(wù)人員，如果為門診透析及抗排異治療病人就診開藥，并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保局將不予結(jié)算。 　　四、試行建立門診透析及抗排異治療專用就醫(yī)記錄卡制度 　　㈠門診透析及抗排異治療專用就醫(yī)記錄卡（下稱《專用就醫(yī)卡》）樣式由市醫(yī)保局統(tǒng)一印制，并與《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）》（下稱《就醫(yī)記錄冊(cè)》）同時(shí)使用，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在《專用就醫(yī)卡》與《就醫(yī)記錄冊(cè)》上記錄本次就診的相關(guān)內(nèi)容。《專用就醫(yī)卡》由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部保管，保管期為3年。 　　㈡經(jīng)治醫(yī)師在診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真查閱上一次就醫(yī)記錄，根據(jù)病情需要掌握藥品用量，對(duì)上次處方尚有用藥余量的，適當(dāng)控制相同品種的藥品數(shù)量。 　　五、加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理 　　㈠市醫(yī)保局將另行制定門診透析及抗排異治療的醫(yī)保診療服務(wù)規(guī)范，明確門診透析及抗排異治療的診療原則。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)醫(yī)保診療服務(wù)規(guī)范，對(duì)不符合診療規(guī)范及不屬門診大病規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不能納入門診大病結(jié)算。 　　㈡市醫(yī)保局將建立醫(yī)保監(jiān)管爭(zhēng)議專家評(píng)議制度，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管中出現(xiàn)的爭(zhēng)議，由專家進(jìn)行評(píng)議。 　　六、試行按病種付費(fèi)管理制度 　　通過(guò)門診透析及抗排異治療綜合管理工作的不斷完善，逐步試行門診透析及抗排異治療按病種付費(fèi)管理制度。 　　七、加強(qiáng)醫(yī)保審核及監(jiān)督管理 　　市醫(yī)保事務(wù)管理中心、市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對(duì)門診透析及抗排異治療的費(fèi)用情況加強(qiáng)網(wǎng)上監(jiān)管。市醫(yī)保事務(wù)管理中心按《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核管理工作的試行意見》（滬醫(yī)保〔2005〕27號(hào)）文件的有關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)對(duì)門診透析及抗排異治療進(jìn)行審核管理；市醫(yī)保監(jiān)督檢查所重點(diǎn)對(duì)門診透析及抗排異治療病人的就醫(yī)情況進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保規(guī)定行為的，按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理，對(duì)涉嫌詐騙醫(yī)保基金等犯罪行為的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局? 二○○七年七月十六日