(安監(jiān)總危化〔2007〕119號) 各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)： 　　2007年5月11日13時28分，中國化工集團公司滄州大化TDI有限責任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴重損壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。 　　事故發(fā)生后，國務院領(lǐng)導同志高度重視，立即作出重要批示。河北省、滄州市政府及有關(guān)部門全力組織現(xiàn)場搶救。安全監(jiān)管總局局長李毅中，副局長孫華山，河北省委書記白克明，省長郭庚貿(mào)、副省長張和對事故的搶險救援提出具體要求。國家安全監(jiān)管總局派員趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)助指導事故現(xiàn)場清理和事故調(diào)查等工作。 　　一、事故單位基本情況 　　滄州大化TDI有限責任公司成立于1996年，現(xiàn)有職工1000人，1999年9月建成投產(chǎn)。該公司主要產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產(chǎn)能力2萬噸，2005年進行擴能改造，生產(chǎn)能力達到3萬噸/年。2007年4月，擴能項目通過滄州市發(fā)展改革委組織的竣工驗收。該企業(yè)于2005年6月依法取得安全生產(chǎn)許可證，2006年12月并入中國化工集團公司。 　　發(fā)生事故的TDI車間由硝化工段、氫化工段和光化工段三部分組成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸經(jīng)兩段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯與氫氣發(fā)生氫化反應生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液，再與光氣進行光氣化反應生成最終產(chǎn)品甲苯二異氰酸酯（TDI）。 　　二、事故簡要經(jīng)過 　　2007年5月10日16時許，由于蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車。20時許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲罐液位過高而停車，由于甲苯供料管線手閥沒有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導致甲苯漏入硝化系統(tǒng)。22時許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準備開車時發(fā)現(xiàn)硝化反應深度不夠，生成黑色的絡合物，遂采取酸置換操作。該處置過程持續(xù)到5月11日10時54分，歷時約12小時。此間，裝置出現(xiàn)明顯的異常現(xiàn)象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車；二是一硝基甲苯儲槽溫度高（有關(guān)人員誤認為儀表不準）。期間，由于二硝基甲苯儲罐液位降低，導致氫化裝置兩次降負荷。 　　5月11日10時54分，硝化裝置開車，負荷逐漸提到42％。13時02分，廠區(qū)消防隊接到報警：一硝基甲苯輸送泵出口管線著火，13時07分廠內(nèi)消防車到達現(xiàn)場，與現(xiàn)場人員一起將火迅速撲滅。13時08分系統(tǒng)停止投料，現(xiàn)場開始準備排料。13時27分，一硝化系統(tǒng)中的靜態(tài)分離器、一硝基甲苯儲槽和廢酸罐發(fā)生爆炸，并引發(fā)甲苯儲罐起火爆炸。 　　事故發(fā)生后，滄州市政府立即啟動事故應急預案，成立事故救援指揮部，組織人力、物力全力進行搶險救援。先后調(diào)集周邊地區(qū)50輛消防車、280余名消防官兵，展開滅火和搶救傷員。至當日16時30分火勢得到控制，16時50分大火被撲滅；在滅火的同時調(diào)集35輛救護車趕赴事故現(xiàn)場實施傷員救治。由滄縣政府在第一時間對周邊群眾進行了疏散。至5月11日14時30分，三個村近7000名群眾全部轉(zhuǎn)移到上風向2公里的安全地帶。爆炸發(fā)生后當?shù)丨h(huán)保部門立即對可能泄漏的光氣、總揮發(fā)性有機物、二氧化氮、二氧化硫、氯氣進行了連續(xù)監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)異常。裝置區(qū)域內(nèi)部分泄漏物料和滅火用消防水留存于工廠地下污水管網(wǎng)，沒有外排。 　　搶險救援工作于5月11日17時30分基本結(jié)束，當?shù)卣M織疏散轉(zhuǎn)移群眾有序返回駐地。 　　三、事故原因初步調(diào)查分析 　　（一）事故的直接原因：這次爆炸事故的直接原因是一硝化系統(tǒng)在處理系統(tǒng)異常時，酸置換操作使系統(tǒng)硝酸過量，甲苯投料后，導致一硝化系統(tǒng)發(fā)生過硝化反應，生成本應在二硝化系統(tǒng)生成的二硝基甲苯和不應產(chǎn)生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化靜態(tài)分離器內(nèi)無降溫功能，過硝化反應放出大量的熱無法移出，靜態(tài)分離器溫度升高后，失去正常的分離作用，有機相和無機相發(fā)生混料。混料流入一硝基甲苯儲槽和廢酸儲罐，并在此繼續(xù)反應，致使一硝化靜態(tài)分離器和一硝基甲苯儲槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發(fā)生爆炸。 　　（二）管理上存在的問題： 　　⒈生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂，工藝參數(shù)控制不嚴，異常工況處理時沒有嚴格執(zhí)行工藝操作規(guī)程；在生產(chǎn)裝置長時間處于異常狀態(tài)、工藝參數(shù)出現(xiàn)明顯異常的情況下，未能及時采取正確的技術(shù)措施，導致事故發(fā)生。 　　⒉人員技術(shù)培訓不夠，技術(shù)人員不能對裝置的異常現(xiàn)象綜合分析，作出正確的判斷；操作人員對異常工況處理缺乏經(jīng)驗。 　　這次事故還暴露出工廠布局不合理，消防水泵設計不合理等問題。 　　四、認真吸取事故教訓，堅決遏制危險化學品事故多發(fā)勢頭 　　除上述發(fā)生的事故外，進入4月份以來，全國還接連發(fā)生4起嚴重的危險化學品中毒和傷亡事故，分別是：貴陽中化開磷化肥有限公司“4.16”二氧化硫泄漏事故，150人入院接受檢查和治療，其中11人傷勢較重；青島恒源化工有限公司“4.26”爆炸事故，3人死亡；安徽昊源化工集團有限公司“5.4”氨氣泄漏事故，33人中毒，28人入院治療，其中9人重度中毒；江蘇常州杰宇塑膠有限公司“5.12”爆炸事故，5人死亡，2人輕傷。滄州大化TDI有限責任公司“5.11”爆炸事故，是今年以來化工行業(yè)發(fā)生的最為嚴重的傷亡事故，傷亡慘重，損失巨大，性質(zhì)嚴重。另外四起事故也造成重大人員傷亡，事故教訓極為深刻。為進一步加強危化品安全生產(chǎn)工作，預防類似事故再一次發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求： 　　（一）結(jié)合化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，迅速開展隱患排查治理專項行動。各級安全監(jiān)管部門要嚴格按照國務院辦公廳、國務院安委會辦公室和國家安全監(jiān)管總局關(guān)于安全生產(chǎn)隱患排查治理專項行動的部署和要求，迅速組織本地區(qū)化工企業(yè)、涉及化工生產(chǎn)的醫(yī)藥企業(yè)、危險化學品充裝單位和危險化學品經(jīng)營企業(yè)全面排查隱患，對查出的隱患要立即整改。隱患整改前，要采取措施，加強監(jiān)控，防止發(fā)生事故。 　　（二）安全監(jiān)管部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患排查治理專項行動，立即組織對涉及硝化反應的化工企業(yè)進行一次全面安全檢查。重點檢查是否嚴格執(zhí)行工藝技術(shù)規(guī)程，異常工況處置方案是否正確，操作人員是否具備處置異常工況的能力，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要立即采取措施進行整改，防止發(fā)生事故。硝化反應系統(tǒng)沒有實現(xiàn)自動控制的，要限期進行技術(shù)改造，實現(xiàn)自動控制，并逐步配備自動緊急停車系統(tǒng)。 　　（三）氯堿、合成氨、硫酸等涉氯、涉氨和涉及二氧化硫的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，要加強工藝、設備的安全管理，嚴格工藝操作，完善防止氯氣、氨氣、二氧化硫泄漏的各種措施，嚴防泄漏事故發(fā)生。要進一步完善應急預案，加強演練，配備必要的應急器材。氯堿、合成氨企業(yè)要配備一定數(shù)量的防化服，提高應急處置能力。 　　（四）化工企業(yè)要加強特種作業(yè)的安全管理。要全面檢查動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)、破土作業(yè)、起重作業(yè)、高處作業(yè)、臨時用電等特種作業(yè)安全管理制度建立和執(zhí)行情況。特別是動火作業(yè)，要嚴格執(zhí)行相關(guān)安全規(guī)定，采取有效監(jiān)護措施，防止因動火引發(fā)事故。 　　（五）各級安全監(jiān)管部門要督促企業(yè)進一步落實安全生產(chǎn)主體責任，要求企業(yè)把安全責任認真落實到班組、崗位和每個從業(yè)人員。要加強人員培訓，特別是關(guān)鍵崗位、外來施工人員和農(nóng)民工的培訓。切實增強防范事故能力和應急處置能力，確保安全生產(chǎn)。 　　請各省級安全監(jiān)管局接到本通報后，及時轉(zhuǎn)發(fā)至本省（區(qū)、市）各級安全監(jiān)管部門和轄區(qū)內(nèi)各有關(guān)企業(yè)。 　　二○○七年五月二十五日