《惠州市社會基本醫療保險辦法》業經2010年9月28日十屆132次市政府常務會議審議通過，現予發布，自2011年1月1日起施行。

　　市長：李汝求

　　二○一○年十月十八日

惠州市社會基本醫療保險辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為加快建立適應我市可持續發展的社會基本醫療保險制度，實現社會基本醫療保險城鄉一體化，保障人民群眾的基本醫療，促進經濟社會和諧發展，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)等有關法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 將本市城鎮職工基本醫療保險與城鎮職工生育保險合并為城鎮職工基本醫療保險(以下統稱“職工醫保”)。社會基本醫療保險包括職工醫保和居民基本醫療保險(含居民生育保險，以下統稱“居民醫保”)，由市人民政府負責組織實施，實行統一制度、統一政策、統一管理，并遵循以下原則：

　　(一)社會基本醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應;

　　(二)社會基本醫療保險覆蓋本市轄區內用人單位全體職工、本市戶籍全體居民和在本市各類全日制普通高等學校、科研院所就讀的全日制研究生和本專科學生及中等職業技術學校和技工學校就讀的全日制學生;

　　(三)社會基本醫療保險實行屬地管理;

　　(四)社會基本醫療保險費(以下簡稱“醫保費”)，由用人單位、個人和財政合理分擔;

　　(五)建立以社會基本醫療保險為基礎，補充醫療保險、公務員醫療補助和醫療保險補助相結合的多層次社會基本醫療保險制度。

　　社會基本醫療保險基金(以下簡稱“醫保基金”)實行市級統籌。醫保基金由市實行統一收支管理、統一財政專戶和分戶核算與分級負責的原則。

　　各級人民政府應組織本行政區域內用人單位和本市戶籍居民依照本辦法參加社會基本醫療保險，確保居民參保率達100%，做到人人享有基本醫療保障;保證醫保基金的征集和醫療保險待遇(下稱醫保待遇)給付，醫保基金不足支付時，由市、縣(區)人民政府統籌解決。

　　第三條 市人力資源和社會保障部門(以下簡稱“市人社部門”)負責全市社會基本醫療保險政策的擬定、組織實施和監督管理。市社會保險基金管理局及其下屬機構(以下簡稱“社保經辦機構”)具體承辦社會基本醫療保險相關事務。

　　市、縣(區)衛生、食品藥品監督管理部門應當配合社會基本醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

　　縣(區)人力資源和社會保障部門(以下簡稱“縣(區)人社部門”)負責本行政區域內社會基本醫療保險管理工作。

　　市、縣(區)地稅部門應認真履行全責征收職責，確保完成職工醫保的擴面征收任務。

　　市、縣(區)發展改革、財政、審計、工商、物價、民政、公安、計生等部門及殘疾人聯合會，按照各自職責，做好社會基本醫療保險管理工作。

　　第四條 市、縣(區)社會保險基金監督委員會應設立社會基本醫療保險監督檢查小組，負責指導、協調和監督檢查當地社會基本醫療保險工作。

　　第五條 醫保基金及其收益、醫保待遇按國家規定免征稅費。

　　第六條 社會基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點機構)管理制度。

　　第二章 參保范圍與對象

　　第七條 參加職工醫保的參保人稱為參保職工，參加居民醫保的參保人稱為參保居民。

　　第八條 職工醫保是強制性社會保險。本市行政區域內的機關、事業單位、社會組織、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織(以下統稱“用人單位”)，應當按照屬地管理原則，為全體職工(含退休人員)辦理職工醫保。

　　靈活就業人員和社會申辦退休人員，可依照本辦法選擇參加職工醫保。

　　在本市辦理就業登記的港澳臺人員，可依照本辦法參加職工醫保。

　　第九條 居民醫保是由政府組織、個人繳費(以下統稱“居民醫保費”)與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

　　(一)除按本辦法第八條規定參加了職工醫保之外的本市戶籍(包括城鎮和農村戶籍，下同)居民。

　　(二)在我市各類全日制普通高等學校(含高職、民辦高校、獨立學院)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生(含港、澳、臺、華僑學生，以下統稱“大學生”)，在中職技校(含民辦)接受全日制教育的學生(以下統稱“中職技校學生”)。上述各類學生以下統稱“參保學生”。

　　(三)因生產經營確有困難的國有、集體企業在職職工(以下統稱“困難企業人員”)，可依照本辦法參加居民醫保。

　　第三章 醫保基金的征集

　　第十條 職工醫保不與其他社會保險險種捆綁申報繳費。未與企業建立穩定勞動關系的農民工優先參加職工醫保。

　　職工生育保險費不再另行征收。

　　醫保基金分為：城鎮職工基本醫療保險基金(以下簡稱“職工醫保基金”)、居民基本醫療保險基金(以下簡稱“居民醫保基金”)和醫療保險補助基金(以下簡稱“醫保補助基金”)。

　　職工醫保基金分為：職工醫療保險統籌基金、職工補充醫療保險基金、公務員醫療補助和職工個人賬戶(以下分別稱“職工醫保統籌基金、補充醫保基金、公務員補助和個人賬戶”)。

　　第十一條 醫保基金的來源：

　　(一)用人單位和職工、居民個人、參保學生繳納的醫保費;

　　(二)各級財政補助資金;

　　(三)基金的利息收入;

　　(四)按規定收取的滯納金;

　　(五)其他收入。

　　第十二條 參加職工醫保(包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、補充醫療保險和公務員醫療補助)應按以下規定繳納職工醫保費：

　　(一)機關、事業單位、社會團體的職工必須參加綜合基本醫療保險;企業、民辦非企業單位、個體工商戶和靈活就業人員及社會申辦退休人員可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。

　　綜合基本醫療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度社平工資60%的，按全市上年度社平工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度社平工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

　　住院基本醫療保險的繳費標準為：單位按全市上年度社平工資的2%逐月繳納，職工個人不繳費。

　　靈活就業人員和社會申辦退休人員參保繳費由個人負責。

　　(二)參加職工醫保的，必須參加補充醫療保險，補充醫療保險費由用人單位按全市上年度社平工資的0.5%逐月繳納(靈活就業人員和社會申辦退休人員由本人繳納)。

　　企業按本辦法規定參加了統籌地區社會基本醫療保險后，可按規定建立企業醫療補助，用于本單位參保人員的醫療費補助。企業醫療補助費在職工工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。

　　(三)參加職工醫保的人員退休后，其所在單位應選擇下列繳費方式中的一種，為其繳納職工醫保費。

　　1. 一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數，按7%的繳費比例(含補充醫療保險)繳納10周年的職工醫保費。

　　2. 逐月繳納：以退休人員本人繳費工資為基數(退休人員本人繳費工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計算，下同)，由用人單位按7%的繳費比例(含補充醫療保險)逐月繳納，直至繳滿10周年。

　　3. 社會申辦退休人員參加職工醫保的，按本項第1目、第2目規定的繳費辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫保費;選擇參加住院基本醫療保險的，按全市上年度社平工資2.5%的繳費比例(含補充醫療保險)逐月繳納，直至繳滿10周年。

　　(四)參加職工醫保的公務員、參照公務員管理單位和財政全額撥款事業單位的工作人員(含退休人員)，可按有關規定享受國家公務員醫療補助，在職人員由用人單位按本人繳費工資總額的5%繳納，退休人員由用人單位按本人繳費工資總額的6%繳納。

　　第十三條 居民醫保基金由參保居民繳納的醫保費與各級政府財政補助組成。居民醫保以家庭為參保單位，一個戶口簿內符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保，參保單位可根據家庭實際選擇以下繳費標準：

　　(一)A檔：每人每年30元;

　　(二)B檔：每人每年150元。

　　享受最低生活保障的對象、農村五保戶、城鎮“三無對象”(無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人)和經市、縣(區)人民政府確認的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民，其參加居民醫保的個人繳費部分(參加B檔)，由所在縣(區)財政承擔。

　　在我市就讀的大學生和中職技校學生以自愿為原則參加居民醫保。其中，屬于本市戶籍已隨家庭參加居民醫保或本市行政區域外戶籍已在戶籍所在地參加居民醫保的學生，可不參加學校組織的居民醫保。參保學生按B檔的繳費標準繳納醫保費。

　　中央和省財政對參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的補助資金全部納入居民醫保基金。市財政對參保居民的補助標準為每人每年32元;各縣(區)財政對參保居民的補助標準為每人每年24元。

　　市財政按全市參加居民醫保的人數，每人每年補助1元;各縣(區)財政按本縣(區)參加居民醫保的人數，每人每年補助2元，作為居民生育保險補助資金，納入居民醫保基金統籌管理。

　　第十四條 職工醫保費由地稅部門按月征收。居民醫保費由社保經辦機構按年度征收。

　　第十五條 參加居民醫保的居民，應到戶籍所在地社保經辦機構或鄉鎮(街道)社會保險管理所(以下簡稱“社保所”)辦理參保手續。

　　居民醫保費按自然年度繳交。在一個年度內新參加居民醫保的，應一次性繳納當年醫保費。

　　第四章 醫保待遇

　　第十六條 參保職工和參保居民在本年度內參保繳費的，從參保繳費次月起按本辦法規定享受醫保待遇。

　　參保居民在規定繳費時間內繳納下一年度醫保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規定享受醫保待遇。

　　參保人自欠繳醫保費的次月起，停止享受醫保待遇。

　　第十七條 參保人因病發生符合規定的門診(含符合計劃生育政策生育的產前檢查，下同)、住院醫療費用，醫保基金按規定給予支付。

　　第十八條 參保居民應就近選擇一家鄉鎮衛生院(含所轄行政村衛生站)或社區衛生服務中心(以下統稱“基層衛生服務機構”);參保職工可選擇一家基層衛生服務機構或二級、三級定點醫療機構，作為本人的門診首診醫療機構(以下簡稱“門診定點機構”)。參保人因病在門診定點機構發生符合規定的門診醫療費用，醫保基金根據參保人的參保方式和繳費標準的不同，按以下不同的標準支付：

　　(一)參加職工醫保的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元;在本市行政區域內基層衛生服務機構、二級、三級定點醫療機構就醫的，單次門診費用醫保基金支付比例分別為80%、50%、40%;經門診定點機構轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點;每次支付限額為120元以下。

　　(二)參加居民醫保A檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為300元;單次門診費用支付比例為30%，每次支付限額為30元以下;經門診定點機構轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為30%，每次支付限額為20元以下。

　　(三)參加居民醫保B檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為600元;單次門診費用支付比例為60%，每次支付限額為60元以下;經門診定點機構轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為40%，每次支付限額為40元以下。

　　第十九條 參保人因病發生符合規定的住院醫療費用(含參保人符合計劃生育規定終止妊娠或分娩，下同)，在起付標準以上的部分，由醫保基金按規定支付。

　　起付標準按醫院等級確定，一級醫院300元、二級醫院400元、三級醫院500元。本市行政區域外無法確定等級的醫院，按本市行政區域內三級醫院起付標準執行。起付標準以下的醫療費用由參保人自負。

　　第二十條 參保人因病住院發生符合規定的醫療費用，醫保基金在一個年度內的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費標準分別確定。參加職工醫保的，職工醫保統籌基金的最高支付限額為12萬元;參加居民醫保A檔的為8萬元、B檔的為10萬元。

　　參加職工醫保的，年度內發生符合規定的住院醫療費用，超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫保基金支付。參加居民醫保的，年度內發生符合規定的住院醫療費用，超過居民醫保基金最高支付限額的，醫保基金不再支付當年的住院醫療費用。

　　第二十一條 參保人因病住院發生符合規定的醫療費用(含辦理住院手續前發生的急診、留院觀察費用)，按參保方式和繳費標準的不同，享受相應的醫保待遇。

　　(一)參保職工連續繳費滿6個月后(不含6個月)，在本市行政區域內定點醫療機構或經批準轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的住院醫療費用，職工醫保統籌基金的支付比例為：在職職工90%，退休職工95%。自行轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，醫保基金支付比例為70%;到本市行政區域外非定點醫療機構就醫和參保繳費不滿6個月(含6個月)的，醫保基金支付比例為50%。

　　(二)參保職工年度內發生符合規定的住院醫療費用按規定報銷后，超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫保基金支付90%，個人自付10%。

　　(三)參保居民因病住院，發生符合規定的住院醫療費用，居民醫保基金的支付比例為：

　　1. 參加居民醫保A檔的，支付比例為一級醫院80%，二級醫院60%，三級醫院40%。

　　2. 參加居民醫保B檔的，支付比例為一級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院65%。

　　3. 辦理轉院手續(含急診、符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的)的參保居民，到本市行政區域外定點醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，居民醫保基金支付比例按本市行政區域內同等級定點醫療機構的支付比例執行;未辦理轉院手續自行到本市行政區域外醫療機構住院發生符合規定的醫療費用，居民醫保基金支付比例分別減少15個百分點(異地就讀的學生除外)。

　　(四)參保職工連續繳納醫保費不滿1年，符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的，發生符合規定的住院醫療費用，醫保基金的支付比例為50%;連續繳納醫保費滿1年后(含1年)，醫保基金的支付比例為100%。

　　參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區域外住院終止妊娠或分娩的醫療費用(含生育時產生的其他醫療費用)，實行總額包干，標準為1500元。

　　參保居民符合計劃生育政策終止妊娠或分娩，發生符合規定的住院醫療費用，醫保基金按下列比例支付：一級醫院100%，二級醫院75%，三級醫院65%。

　　第二十二條 參保人連續繳納醫保費滿1年(含1年)后，因患門診特定病種疾病(以下簡稱“特定門診”)的，可申請辦理特定門診。參保人就醫的相關資料經社保經辦機構指定的定點醫療機構審核后，符合規定條件的憑社保經辦機構指定定點醫療機構出具的相關證明到當地社保經辦機構申請辦理。根據參保人的參保方式和繳費標準，享受以下不同的特定門診待遇：

　　(一)由醫保基金支付一定額度的特定門診醫療費用。門診特定病種目錄及醫保基金支付基本醫療費用年度限額，由市政府另行規定。

　　(二)參保職工年度內特定門診費用和住院醫療費用的醫保基金最高支付限額分別計算。

　　(三)參保居民年度內特定門診醫療費和住院費用的醫保基金支付額累計計算，超過當年醫保基金最高支付限額的，醫保基金不再支付當年的住院醫療費用。

　　第二十三條 參保人一個年度內因病住院，個人自付比例部分費用(含住院起付標準，但不含特定門診費用)累計達到15000元以上的，可申請醫保補助，經社保經辦機構核準，超出15000元部分，由醫保補助基金支付50%。

　　第二十四條 參保人參加綜合基本醫療保險的，建立個人賬戶。

　　(一)個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人帳戶標準為：35周歲(含35周歲)以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入;35周歲以上至45周歲(含45周歲)的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入;45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入;退休人員按本人繳費工資(一次性躉繳的按全市上年度社平工資)的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務員醫療補助費，全部劃入本人的個人賬戶。

　　(二)個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發生的下列費用：

　　1. 在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用，到定點零售藥店購藥所發生的符合規定的藥品費用;

　　2. 健康體檢和預防接種疫苗費用(按規定免費的除外)。

　　(三)參保職工死亡或異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，并終結醫療保險關系。參保職工辦理異地就醫手續的，個人賬戶每年以現金形式劃入本人金融賬戶。

　　第五章 醫保待遇管理

　　第二十五條 參保人在同一時間段內，只能參加一種社會基本醫療保險，享受相應的醫保待遇。

　　失業人員在領取失業保險金期間應參加職工醫保，其單位繳費部分由失業保險基金承擔，個人繳納部分在每月領取的失業保險金中扣繳。本市戶籍的失業人員在領取失業保險金期滿后可按本辦法的有關規定參加職工醫保或居民醫保。

　　第二十六條 參加社會基本醫療保險的人員，應到當地社保經辦機構辦理“惠州市社會保障卡”( 以下簡稱“社保卡”)，社保卡辦理后，參保人憑社保卡就醫或購藥。在未辦理社保卡前就醫或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件，參保職工仍可憑原有的社保IC卡就醫或購藥。

　　第二十七條 參保人在定點機構門診、住院或配藥時發生的醫療費用，屬個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付;屬于醫保基金支付的，由社保經辦機構與定點機構結算。具體結算辦法由市人社部門會同市衛生、財政、物價等行政部門共同制定。

　　參保人經本人選定的門診定點機構轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構門診發生的醫療費用先由個人墊付后，持有效票據到選定的門診定點機構按規定報銷。

　　第二十八條 辦理特定門診的參保人到指定的定點機構就醫、購藥，個人只需支付個人自付部分，醫保基金支付部分由社保經辦機構與定點機構結算。

　　社保經辦機構應加強對已辦理特定門診人員的跟蹤服務管理，不定期組織對已辦理特定門診人員進行專項病種檢查，檢查所需的醫療費用由醫保基金支付。

　　第二十九條 參保人在本市行政區域外、本市行政區域內未與社保經辦機構實行電腦聯網的定點醫療機構住院發生的醫療費用，由個人現金墊付后，憑有效票據到社保經辦機構或社保經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。

　　第三十條 凡屬下列情況的醫療費用，醫保基金不予支付：

　　(一)到本市非定點醫療機構(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購藥的費用;

　　(二)因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷、斗毆、酗酒及無證駕駛船舶、航空器發生的醫療費用;

　　(三)屬于他方責任的意外傷害發生的醫療費用;

　　(四)因駕駛機動車輛(含輕便摩托車、電動車，不含電動自行車)造成的意外傷害發生的醫療費用;

　　(五)因工傷、醫療事故發生的醫療費用;

　　(六)施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發生的醫療費用;

　　(七)預防保健、療養費用;

　　(八)違反計劃生育政策生育的費用;

　　(九)屬于施行計劃生育手術發生的醫療費用;

　　(十)計劃內懷孕，因非醫學需要或自行終止妊娠的費用;

　　(十一)實施人工輔助生殖術的費用;

　　(十二)因公或因私出國及赴港澳臺地區期間所發生的醫療(含生育)費用;

　　(十三)按照國家和省、市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用。

　　第六章 醫保基金的管理

　　第三十一條 用人單位及其職工應按時足額繳納醫保費。用人單位應定期向職工公布醫保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

　　企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情況時，接收或承續經營者應承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫保費。破產企業應按規定優先清償欠繳的醫保費。

　　本辦法實施后破產、關閉的國有、集體企業應為距法定退休年齡5年以內(含5年)的職工，選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數，按7%的繳費比例(含補充醫療保險)繳至法定退休年齡后再繳納10周年的醫保費。

　　第三十二條 用人單位繳納的醫保費按下列渠道列支：機關和財政全額撥款的事業單位列入地方財政預算安排;其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決;企業從成本中列支。

　　參保人個人繳納的醫保費不計征個人所得稅。

　　第三十三條 用人單位未按規定繳納醫保費的，未繳費期間所屬職工發生的醫療費用，由用人單位按本辦法的相關規定承擔(靈活就業人員由個人承擔)。

　　用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫保費的，由地稅部門責令限期繳納。

　　第三十四條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當及時到地稅部門及社保經辦機構，辦理醫療保險關系終結或者轉移手續。

　　第三十五條 用人單位和職工個人繳納的醫保費，屬于職工醫保基金(含個人賬戶和統籌基金);用人單位繳納的補充醫療保險費，屬于補充醫保基金;居民個人繳納的醫保費與政府補助資金，屬于居民醫保基金;從職工醫保統籌基金和居民醫保基金當年結余中提取20%的資金，建立醫保補助基金，醫保補助基金當年不夠支付時，可從補充醫保基金歷年累計結余中列支。

　　社保經辦機構可按上年度補充醫療保險費征收總額的5%提取經費，用于聘請醫療衛生專家、派駐住院代表、監督檢查、宣傳培訓等社會基本醫療保險的服務管理開支。每年的提取數額，由市財政部門根據上年度補充醫療保險費征收總額審核確定。

　　第三十六條 門診醫療費用按參保人參保方式和繳費標準的不同，實行年度定額包干給門診定點機構使用，超支不補。門診定額包干經費的具體標準為：

　　(一)參加居民醫保A檔的，每人每年30元;

　　(二)參加居民醫保B檔的，每人每年100元;

　　(三)參加職工醫保的，每人每年156元(每人每月13元);

　　(四)門診包干經費每人每年增加1元，作為參保人符合計劃生育政策生育的產前檢查費用。

　　門診定額包干經費分別從職工醫保基金和居民醫保基金中列支。

　　第三十七條 醫保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

　　醫保基金按國家規定利率計算利息。

　　第三十八條 市、縣(區)人社部門應加強對醫保基金收支情況的監督，建立健全醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度;市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理;市、縣(區)審計部門依法對醫保基金進行審計監督。

　　第三十九條 各級政府有關部門應依法對社會基本醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處社會基本醫療保險欺詐行為，保證醫保基金的安全運行。

　　社保經辦機構負責對社會基本醫療保險待遇支付情況進行審核，對定點機構進行日常核查，受理社會基本醫療保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌社會基本醫療保險欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的社會基本醫療保險欺詐案件，移交市、縣(區)人社部門處理。

　　市、縣(區)人社部門會同有關部門負責查處重大的社會基本醫療保險欺詐案件，獎勵舉報人，對社會基本醫療保險欺詐案件相關當事人依法進行處理;對涉嫌犯罪的社會基本醫療保險欺詐案件，依法移交相關部門處理。

　　第四十條 任何單位與個人都有權舉報定點機構、參保人、用人單位以及相關部門工作人員的社會基本醫療保險違法違規行為。

　　第七章 定點機構管理

　　第四十一條 定點機構實行資格準入、信用等級和年度審查制度。定點機構的管理辦法，由市人社部門會同有關部門，根據相關法律、法規、規章和政策另行制定。

　　第四十二條 社保經辦機構應當與定點機構簽訂社會基本醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利與義務。

　　第四十三條 各門診定點機構應為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫療服務和健康指導。

　　第四十四條 社會基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療保險費用支付范圍按國家、省有關規定執行。市人社部門會同市財政、衛生、食品藥品監督等有關部門，根據國家和省有關規定制定相應的支付標準，并制定惠州市社會基本醫療保險費用結算、轉院及異地就醫等管理規定。

　　第四十五條 定點機構應配備相應的社會基本醫療保險管理機構和人員，負責社會基本醫療保險的相關工作。

　　定點醫療機構的醫務人員應嚴格按社會基本醫療保險范圍提供基本醫療服務，并接受病人的監督;對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規定程序辦理審批手續。定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人結算醫療費用時，應同時向付費方提供有關醫療費用的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。

　　定點機構應嚴格按照縣級以上物價部門核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，社保經辦機構和參保人有權拒付。

　　定點醫療機構提供的超出社會基本醫療保險規定范圍的服務項目、收費標準，未經縣級以上衛生、物價部門批準和人社部門許可的新技術、新項目發生的醫療費用，社保經辦機構不予支付。

　　第四十六條 市、縣(區)人社部門應組織衛生、食品藥品監督、物價等部門和社保經辦機構，對定點機構執行社會基本醫療保險制度情況進行監督、檢查和考評。

　　市、縣(區)人社部門應建立定點機構服務質量考評制度，社保經辦機構應在定點機構基本醫療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金。服務質量考評金根據年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金應及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務質量考評金可用于對定點機構檢查、考評的工作經費等。

　　定點機構應實行醫療保險信息化管理，并與當地社保經辦機構聯網。

　　第八章 罰 則

　　第四十七條 定點機構有下列行為之一的，由社保經辦機構追回違規費用，由市、縣(區)人社部門給予通報、降低信用等級、暫停定點資格、取消定點資格，并根據有關法律、法規和規章的規定進行處理：

　　(一)與參保人串通，冒名就醫、配藥或者掛名住院的;

　　(二)將應當由參保人個人負擔的費用列入醫保基金支付的;

　　(三)將非醫保基金支付范圍的醫療費用列入醫保基金支付的;

　　(四)分解住院或者超量配藥造成醫保基金流失的;

　　(五)通過出售假冒、偽劣、過期藥品等手段，騙取醫保基金的;

　　(六)通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等手段，騙取醫保基金的;

　　(七)重復收費、分解收費、多收醫療費用的;

　　(八)搭車配藥、收取商業賄賂、損害參保人利益、增加醫保基金支出的;

　　(九)使用社保卡配售非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫保基金的;

　　(十)進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷等，套取醫保基金的;

　　(十一)轉借醫療保險服務終端機(POS機)給非定點機構使用或者代非定點機構使用醫保基金進行結算的;

　　(十二)其他違反社會基本醫療保險規定的行為。

　　定點醫療機構應對違反上述規定行為的工作人員進行批評教育和處罰;社保經辦機構可對違反上述規定的執業醫師所開處方發生的醫療費用不予醫保結算;情節嚴重的，由相關部門按有關法律、法規和規章的規定進行處理。

　　第四十八條 用人單位有下列行為之一的，由社保經辦機構追回違規費用，由市、縣(區)人社部門責令改正，并依據《社會保險征繳條例》等有關法律、法規和規章的規定處理：

　　(一)不如實申報用工人數、工資總額的;

　　(二)為與本單位沒有勞動關系的人員參加職工醫保，騙取醫保待遇的;

　　(三)將參保人社保卡提供給非參保人或者工傷職工就醫，騙取醫保基金的;

　　(四)其他違反社會基本醫療保險規定的行為。

　　第四十九條 參保人有下列行為之一的，可由社保經辦機構追回違規費用，暫停當事人醫保待遇6個月，并由市、縣(區)人社部門依據相關法律、法規和規章的規定進行處理：

　　(一)冒用他人社保卡住院(含特定門診)就醫或將本人身份證明和社保卡轉借他人使用，騙取醫保待遇的;

　　(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫保基金的;

　　(三)與定點機構或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫保基金的;

　　(四)短期內大量重復配藥，造成醫保基金浪費的;

　　(五)使用社保卡配取藥品轉手倒賣，騙取醫保基金的;

　　(六)其他違反社會基本醫療保險規定的行為。

　　第五十條 有關行政主管部門和社保經辦機構工作人員有下列行為之一的，由所在單位或紀檢、監察機關依法給予行政處分：

　　(一)工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫保基金損失的;

　　(二)與參保人或者定點機構串通，將自付醫療費用列入醫保基金支付的;

　　(三)征收醫保費或者審核醫療費用時徇私舞弊的;

　　(四)利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;

　　(五)其他嚴重違反社會基本醫療保險規定，侵害參保人利益的。

　　第九章 附 則

　　第五十一條 離休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當地政府解決。領取撫恤定期補助的優撫對象的醫療保障辦法按國家、省、市的有關規定執行。

　　第五十二條 鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心按一級醫院的結算標準執行;各專科醫院有住院功能的按縣級以上衛生行政部門確定的醫院等級管理。

　　第五十三條 本辦法所稱社會基本醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會基本醫療保險、繳納醫保費、享受社會基本醫療保險待遇過程中，弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫保基金的行為。

　　本辦法所稱定點醫療機構，是指經縣級以上衛生行政部門批準取得醫療機構執業許可證，并經人社部門審核確認取得社會基本醫療保險定點資格的醫療機構。

　　本辦法所稱定點零售藥店，是指經縣級以上食品藥品監督部門批準取得藥品經營許可和取得工商行政管理部門營業執照，并經人社部門審核確認取得社會基本醫療保險定點資格的零售藥店。

　　本辦法所稱自付比例部分費用，是指參保人因病住院就醫時產生的符合規定納入醫保基金支付范圍，應由個人按一定比例支付的部分醫療費用。

　　第五十四條 市人社、財政部門可以根據我市經濟社會發展情況，對醫保繳費、財政補助和相關醫保待遇標準提出調整意見，報市政府批準后執行。

　　第五十五條 各縣(區)政府應加強對醫保基金收支的監督管理，必須完成市政府下達的基本醫療保險參保和醫保費征收任務，確保基金收支平衡。

　　完成當年征收任務后，本縣(區)醫保基金出現收不抵支時，由醫保基金統籌解決。

　　未完成當年征收任務的，本縣(區)醫保基金出現收不抵支時，由市、縣(區)財政按2︰8的比例分擔。

　　第五十六條 惠城區居民參加居民醫保應由惠城區財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

　　第五十七條 市人社部門應根據本辦法制定實施細則報市人民政府審定。

　　第五十八條 本辦法自2011年1月1日起施行。《惠州市社會基本醫療保險辦法》(惠府令第60號)、《惠州市城鎮職工生育保險實施辦法》(惠府令第50號)和《惠州市居民生育保險暫行辦法》(惠府〔2010〕21號)同時廢止。本辦法有效期5年。