延政辦發(fā)〔2007〕7號 寶塔區(qū)人民政府，市政府各工作部門、直屬機構(gòu)： 《延安市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。 二○○七年一月十九日 延安市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章 總則 第一條 為了進一步完善社會保障體系，建立多層次社會保障制度，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，特制定本辦法。 第二條 具有寶塔區(qū)非農(nóng)業(yè)戶口的城鎮(zhèn)居民（不含符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員），均可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費以居民個人繳費和政府補助相結(jié)合籌集。基金管理實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行年度參保制度。參保年度為每年12月1日至下年的11月30日。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，單獨建帳核算，建立財政專戶，接受財政、審計部門的監(jiān)督。 第六條 市勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定，組織實施和監(jiān)督管理等工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，承辦市屬各類學(xué)校在校學(xué)生的參保繳費、證卡發(fā)放、待遇支付等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 寶塔區(qū)勞動保障部門負責(zé)本區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織實施和監(jiān)督管理工作。寶塔區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)承辦轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬各類學(xué)校在校學(xué)生的參保繳費、證卡發(fā)放、待遇支付等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 第二章 醫(yī)保基金的籌集和繳費標準 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集 （一）參保居民繳納的醫(yī)保費； （二）市、區(qū)財政補助資金； （三）基金的利息收入和增值收入； （四）按規(guī)定收取的滯納金； （五）社會資助資金； （六）其它收入。 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準 （一）城鎮(zhèn)居民繳費標準為每人每年260元。其中：個人繳納120元，市、區(qū)財政各補助70元；享受城市最低生活保障的人員和持《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，個人繳納60元，市、區(qū)財政各補助100元。“三無戶人員”（無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人）、享受低保的零就業(yè)家庭人員個人不繳費，市、區(qū)財政各補助130元。 （二）在校學(xué)生繳費標準為每人每年80元，其中：個人繳納20元，市屬學(xué)校的在校學(xué)生市財政每人每年補助60元；寶塔區(qū)屬學(xué)校的在校學(xué)生市、區(qū)財政每人每年各補助30元。 （三）學(xué)齡前兒童繳費標準為每人每年80元，其中個人繳納20元，市、區(qū)財政每人每年各補助30元。 第三章 參保與繳費 第九條 城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬學(xué)校的學(xué)生辦理參續(xù)保手續(xù)和繳納保險費，以家庭為單位整體參保繳費。居民應(yīng)持本人戶口薄、身份證及同一戶口簿上其他家庭成員的有效證件，經(jīng)駐地社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）審查后出具非城鎮(zhèn)職工的證明，到寶塔區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記和繳費手續(xù)。享受財政補助的低保人員和殘疾人員應(yīng)分別提交《延安市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》和《中華人民共和國殘疾人證》。學(xué)生應(yīng)提交學(xué)校的學(xué)籍證明。 市屬學(xué)校的在校學(xué)生辦理參續(xù)保手續(xù)和繳納醫(yī)保費，由學(xué)校負責(zé)攜帶符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件的學(xué)生花名冊和學(xué)校的證明，統(tǒng)一在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參續(xù)保和繳費手續(xù)。 第十條 本辦法實施后，符合城鎮(zhèn)居民參保條件的人員在6個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，從繳費的下月起享受醫(yī)療保險待遇。在6至12個月以內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的設(shè)1個月等待期；超過一年辦理參保繳費的設(shè)3個月等待期，等待期期滿后才可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不予支付。 城鎮(zhèn)居民參保后斷保6個月內(nèi)可以補繳所欠醫(yī)保費，不另設(shè)等待期；從斷保之日起按日加收原繳費數(shù)額千分之二的滯納金。斷保6個月以上設(shè)3個月等待期，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。 第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費財政補助資金由市、區(qū)財政部門按年度直接劃撥到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金帳戶。 第十二條 寶塔區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要在每月5日前將上個月辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員登記冊報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，收繳的醫(yī)保費轉(zhuǎn)入市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政專戶。 第四章 醫(yī)療保險待遇 第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店、審批程序、結(jié)算方式的規(guī)定執(zhí)行。少年兒童藥品目錄由市勞動保障行政部門組織相關(guān)單位和專家另行制定。 第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人門診帳戶，基金按規(guī)定報銷住院醫(yī)療費用和腎透析、器官移植后服抗排異藥物及各種惡性腫瘤放化療門診費。 第十五條 參保居民住院醫(yī)療費實行個人起付標準和最高支付限額控制。參保居民住院所發(fā)生的在起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。在一個參保年度內(nèi)，居民每人醫(yī)療費用支付最高限額為4萬元。連續(xù)繳費每滿3年，從下一個參保年度起最高支付限額增加1萬元。最高支付限額封頂線為10萬元。 起付標準和報銷比例按醫(yī)院等級確定，具體為： 醫(yī)院等級 個人起付標準（元） 報銷比例 三級 700 60% 二級 500 70% 一級 400 80% 第十六條 腎透析、器官移植后服抗排異藥物，各種惡性腫瘤放化療門診費按70%給予報銷，在一個參保年度內(nèi)報銷最高支付限額為4萬元。 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算 第十七條 參保居民因病應(yīng)到城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，費用先由個人墊付。出院后持醫(yī)保證卡、身份證、住院票據(jù)、費用明細單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。 第十八條 參保居民因急診、緊急搶救的，可以在就近的非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但家屬應(yīng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個工作日（休息日、節(jié)假日順延）內(nèi)到所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。未補辦審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。 第十九條 參保居民因病情需要，轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院或外地醫(yī)院治療的，應(yīng)經(jīng)所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)批準轉(zhuǎn)院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。 第二十條 參保居民外出期間發(fā)生急診，可以在就近的醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但需在5日內(nèi)告知所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，出院后憑醫(yī)保證卡、身份證、住院票據(jù)、費用明細單、病歷復(fù)印件等資料到所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷；未告知所屬經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。 第六章 附則 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理、社會監(jiān)督及獎懲按照延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十二條 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和醫(yī)療待遇需要調(diào)整時，由市勞動保障部門會同市財政部門提出調(diào)整意見，報市政府同意后執(zhí)行。 第二十三條 各縣可結(jié)合實際，制定本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體辦法。 第二十四條 本辦法由市勞動保障部門負責(zé)解釋。 第二十五條 本辦法自2007年1月1日起實施。