訂貨單位（甲方）：_________
供貨單位（乙方）：_________
簽訂日期：_________年_________月_________日
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│品│
　│質量　│
　│主要　│
　│計量　│
　│供貨　│
　│

│種│
　│標準　│
　│用途　│
　│單位　│
　│工廠　│
　│

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│規│單│數│
第一季
│
第二季
│
第三季
│
第四季
│

│　│位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤

│　│　│合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│

│　│　│計│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│一│二│

│格│元│　│計│月│月│月│計│月│月│月│計│月│月│月│計│月│月│月│

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

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│代運或自提：


│包裝條件：
　│

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│自提方式：（1）在交貨月份內不限日期由甲方自提； │包裝物是否回收
　│

│


│

│

│


│

│

│（2）在交貨月份內憑乙方。提貨通知單規定的日期由 │
（回收辦法如附件）　│

│甲方自提


│

│

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│貨款結算方式：

　│包裝物由何方供應
│

├─┬────┬──────┬────┬─────┼─┬─────┬────┤

│收│名
稱│
　 │到達分局│
　│付│　名　稱　│
│

│　├────┼──────┼────┼─────┤　├─────┼────┤

│貨│詳細地址│
│ 到站名 │
　│款│　地　址　│
│

│　├────┼─┬─┬──┼────┼─────┤　├─────┼────┤

│單│
│　│電│
│ 專用線 │
　│單│ 結算銀行 │
│

│　│電報掛號│　│　│
│
│
　│　│
　│
│

│位│
│　│話│
│　名稱　│
　│位│　及帳號　│
│

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│甲方

　 乙方


　 │

│




　│

│訂貨單位蓋章　代表人（章）
供貨單位蓋章　代表人（章）
│

│




　│

│地
址

　 地
址

　│

│




　│

│電報掛號

　 電報掛號

　 │

│




　│

│電
話

　 電
話

　 │

│




　│

│甲方主管匯總申請單位（章）
乙方主管部門（章）

　│

│




　│

└─────────────────────────────────────┘