_________公安分局:
本人被_________故意傷害致輕傷一案,貴局已立案偵查。事后,經犯罪嫌疑人_________的家人和本人多次溝通,現已達成和解協議。在_________履行協議完畢后,表示對_________給本人造成的傷害予以諒解。特向貴局申請撤案,不再要求追究_________的刑事責任,請予批準。
申請人:
_________年____月____日
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