近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療事故糾紛的增多，引發(fā)了人們對(duì)1987年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》的爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在：一、對(duì)醫(yī)療事故的鑒定和確認(rèn)；二、醫(yī)療事故的賠償范圍與數(shù)額。隨著各地法院對(duì)該類(lèi)案件的審判結(jié)果的大相徑庭，使得《醫(yī)療事故處理辦法》的適用陷入了十分尷尬的境地，歷史條件的變化使其先天不足暴露無(wú)遺，要求對(duì)其進(jìn)行修改的呼聲越來(lái)越高，人們都期望著一部新的《醫(yī)療事故處理辦法》盡快出臺(tái)。本期視點(diǎn)聚焦醫(yī)療事故糾紛，法學(xué)專(zhuān)家、律師以“法言法語(yǔ)”對(duì)醫(yī)療糾紛的處理細(xì)說(shuō)一二……

　　醫(yī)療事故賠償案件的數(shù)量近幾年來(lái)在我國(guó)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，法官在審理這類(lèi)案件時(shí)，主要的依據(jù)是1987年6月29日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。但是，十多年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生了巨大變化，這部法規(guī)已經(jīng)不能滿(mǎn)足民眾對(duì)自我權(quán)利保護(hù)的要求，法官們開(kāi)始突破《辦法》的界限，向《民法通則》、《合同法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等法律尋找審判依據(jù)和賠償依據(jù)，籍此把握個(gè)人、醫(yī)療部門(mén)和社會(huì)利益的兼顧及三方責(zé)任的平衡。由此在法律適用上產(chǎn)生了諸多矛盾。

　　一、民事基本法——《民法通則》的效力優(yōu)位

　　根據(jù)《辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故是指“在診療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷功能障礙的”情形。也就是說(shuō)，構(gòu)成醫(yī)療事故至少要符合三個(gè)要件：（一）行為人#醫(yī)療人員，主觀心理狀態(tài)是過(guò)失，包括失職和技術(shù)過(guò)失。前者構(gòu)成責(zé)任事故，后者構(gòu)成技術(shù)事故。（二）有損害結(jié)果。即當(dāng)病人死亡、殘廢、組織器官損傷功能障礙之情形發(fā)生時(shí)，才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，若醫(yī)療人員的過(guò)失僅導(dǎo)致病人病情延誤惡化、精神傷害痛苦、財(cái)產(chǎn)損失，則不屬于醫(yī)療事故。（三）二者要有因果關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為直接造成病人傷亡的，才能確定為醫(yī)療事故，若醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為僅是致害的近因或間接原因，則也不屬于醫(yī)療事故。《辦法》第十八條規(guī)定：“確認(rèn)為醫(yī)療事故的，可以根據(jù)事故等級(jí)、情節(jié)和病員的情況給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。”可見(jiàn)，《辦法》對(duì)醫(yī)療事故的這一嚴(yán)格限定，直接影響到了受害人請(qǐng)求民事賠償?shù)臋?quán)利。在眾多的醫(yī)療責(zé)任案件中，許多當(dāng)事人受到的傷害雖沒(méi)有達(dá)到《辦法》所規(guī)定的程度，但確實(shí)是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的不負(fù)責(zé)任而引起的，如果嚴(yán)格適用《辦法》之規(guī)定，對(duì)受害人顯然不公平。與此相應(yīng)，刑法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人員死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人員身體健康的行為屬于醫(yī)療事故罪。這與《辦法》對(duì)民事賠償?shù)囊?guī)定沒(méi)有明顯的區(qū)別，必然造成民刑不分，以民事責(zé)任代替刑事制裁的惡果。我國(guó)首例涉嫌醫(yī)療事故的案件最后擱淺就是佐證之一（法律與生活》1999年第五期第17頁(yè)）。所以有必要重新界定醫(yī)療責(zé)任的范圍，以便充分保護(hù)受害人的權(quán)利。

　　醫(yī)療診治的本質(zhì)應(yīng)是民事活動(dòng)，它構(gòu)成完整的民事法律關(guān)系。在這個(gè)法律關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間主體獨(dú)立、地位平等，不存在著任何行政上的隸屬關(guān)系，即使病人對(duì)醫(yī)院有服從和配合，那也只是醫(yī)療規(guī)律的要求，并不影響其民事活動(dòng)性質(zhì)。所以醫(yī)療責(zé)任案件符合《民法通則》的適用范圍。《民法通則》的基本原則可以直接適用，特別是民法上的公平、正義、誠(chéng)信、善良等基本價(jià)值應(yīng)該貫穿于醫(yī)療過(guò)程的始終。然而，《辦法》對(duì)醫(yī)療事故的界定，在很大程度上減輕、免除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的責(zé)任，限制、剝奪了受害人一方的權(quán)利，不符合《民法通則》的基本精神。根據(jù)《立法法》之規(guī)定，法律的效力高于行政法規(guī)，二者相抵觸的時(shí)候，優(yōu)先適用法律。故受害人只要因?yàn)獒t(yī)療行為受到人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，都可以依《民法通則》向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張賠償，受害人向法院起訴的，法院應(yīng)當(dāng)受理。

　　一般認(rèn)為醫(yī)療賠償責(zé)任屬于典型的責(zé)任競(jìng)合的情形，受害人可以自由選擇對(duì)自己最有利的方式要求賠償。問(wèn)題是，由于現(xiàn)實(shí)中一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)官僚作風(fēng)嚴(yán)重，甚至缺乏職業(yè)道德，漠視病人的利益，導(dǎo)致社會(huì)輿論非常大。于是有人提出對(duì)醫(yī)療賠償案件應(yīng)該適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，實(shí)施懲罰性賠償制度?！断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第二條規(guī)定：“消費(fèi)者為生活需要購(gòu)買(mǎi)、使用商品或接受服務(wù)，其權(quán)益受法律保護(hù)。”如果把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的診治看作是在提供醫(yī)療服務(wù)，把病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納的治療費(fèi)看作是病人為獲得服務(wù)而支付的對(duì)價(jià)，那么醫(yī)療糾紛似乎可以適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》?？墒牵断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》制定的目的是為了平衡消費(fèi)者與經(jīng)營(yíng)者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，而經(jīng)營(yíng)者是指以營(yíng)利為目的，從事商品生產(chǎn)和銷(xiāo)售以及提供服務(wù)的人。雖然在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可否認(rèn)地具有營(yíng)利性，但也不能因此而抹煞它的公益性，恰恰相反，我們更希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公益的。救死扶傷對(duì)醫(yī)療人員來(lái)說(shuō)不僅是法律義務(wù)，更是一種道德要求，所以當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背了最基本的道德底線的時(shí)候，民憤才如此之大。如果僅僅為了要適用懲罰性賠償制度就把醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為經(jīng)營(yíng)者，把醫(yī)生與病人的關(guān)系等同于經(jīng)營(yíng)與消費(fèi)的關(guān)系，將會(huì)違背中華民族傳統(tǒng)的道德觀，也會(huì)限制受害人尋求保護(hù)的手段，更會(huì)影響公益性事業(yè)的發(fā)展。

　　二、全面的賠償——精神損害賠償責(zé)任的引入

　　目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療事故的賠償通常采用兩種方法。一是按照《辦法》第十八條之規(guī)定，給予受害人一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種“一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”缺乏合理有力的理論依據(jù)，違背公平、正義和善良風(fēng)俗，在審判實(shí)踐中受到了極大的批判，正逐步退出歷史舞臺(tái)。二是依照《民法通則》所確定的填補(bǔ)原則來(lái)補(bǔ)償受害人的損失?！睹穹ㄍ▌t》第一百一十九條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！痹诰唧w操作上一般參考《道路交通事故處理辦法》的賠償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　填補(bǔ)式的賠償方法是對(duì)“一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”的超越，極大地提高了受害人的賠償標(biāo)準(zhǔn)，具有積極意義，但是它將責(zé)任人的賠償額度規(guī)定為以受害人的實(shí)際損失為限，而“實(shí)際損失”又在《民法通則》和《道路交通事故處理辦法》中被限定在醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)這幾項(xiàng)上，這就排除了受害人及其親屬要求賠償從受害之日到獲得賠償這段時(shí)間內(nèi)的其他損失的權(quán)利，如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、索賠費(fèi)以及巨大的精神痛苦，為伸張正義而花去的時(shí)間、精力等。所以對(duì)受害者而言，填補(bǔ)原則不能從根本上補(bǔ)償受害人所遭受到的一切損失。

　　在這種情況下，為了給予受害人更全面的賠償，法官和學(xué)者們傾向于采用精神損害賠償和懲罰性賠償?shù)姆绞?。精神損害賠償在我國(guó)被限定在侵權(quán)責(zé)任領(lǐng)域，但有些法院的判決在合同責(zé)任中也采用了該制度。懲罰性賠償僅在《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中略有體現(xiàn)，目前尚處于探討階段。

　　就我國(guó)的民事責(zé)任體系而言，立即采用懲罰性賠償制度的可能性不大，而精神損害賠償可適用的范圍又很狹隘，主要體現(xiàn)在侵害人格權(quán)的案件中。但是，現(xiàn)有的司法判例已經(jīng)在實(shí)踐中擴(kuò)大了精神損害賠償?shù)姆秶⑶业玫搅松鐣?huì)的普遍承認(rèn)，醫(yī)療責(zé)任賠償完全可以吸納和引入。在賠償金額上，法官可以依自由裁量權(quán)適當(dāng)提高數(shù)量，以精神損害賠償代替懲罰性賠償，既保護(hù)了受害人的權(quán)益，又懲罰了引發(fā)責(zé)任事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，督促類(lèi)似單位恪盡職守。

　　三、便利的索賠——嚴(yán)格責(zé)任歸責(zé)原則的確立

　　依《辦法》之規(guī)定，受害人必須證明“醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理中有過(guò)失”，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。這種以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為歸責(zé)原則的方式對(duì)受害人不公平，不利于法院查清事實(shí)、分辨是非。因?yàn)獒t(yī)療過(guò)程要求有高深的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，一般的病人都不具備，難以從技術(shù)上確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)失。其次，診療過(guò)程中的各種原始資料本為醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合，受害人根本找不到確鑿證據(jù)。再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中處于主動(dòng)地位，它既是治療風(fēng)險(xiǎn)的控制者，也是控制風(fēng)險(xiǎn)的獲利者，理應(yīng)由它來(lái)對(duì)自己的行為舉證。最后，病人進(jìn)入醫(yī)院，將自己的生命、健康托付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡最大注意義務(wù)。所以，《辦法》采用過(guò)錯(cuò)原則，為受害人尋求法律救濟(jì)設(shè)置了一道不可跨躍的溝壑，于情于理于法均不相容。也有人認(rèn)為，《辦法》第四條規(guī)定“醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，必須作好調(diào)查研究工作”表明我國(guó)對(duì)醫(yī)療事故賠償案件采取的是過(guò)錯(cuò)推定原則，實(shí)踐中有些法院也以此來(lái)斷案。但是，這個(gè)解釋比較牽強(qiáng)，從字面上看不出它們之間的邏輯關(guān)系，因而缺乏說(shuō)服力。

　　如前文所述，醫(yī)療責(zé)任屬于典型的侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任競(jìng)合的情形。在責(zé)任競(jìng)合的情況下，行為人的行為具有雙重性，既符合侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，也符合違約責(zé)任的構(gòu)成要件。我國(guó)法律充分尊重當(dāng)事人的意志，允許受害人在侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任競(jìng)合的情況下，自由選擇其一來(lái)提出請(qǐng)求。那么醫(yī)療責(zé)任案件的受害人可以選擇一種對(duì)自己最有利的方式索賠。從歸責(zé)原則上看，侵權(quán)法沒(méi)有將醫(yī)療侵權(quán)列為特殊侵權(quán)行為之列，在客觀上否認(rèn)了嚴(yán)格責(zé)任與過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的適用，對(duì)受害人不利。《合同法》采用嚴(yán)格責(zé)任原則，規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。”按此原則，受害人只要能證明在醫(yī)療過(guò)程中確實(shí)有人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)，均有權(quán)要求賠償。顯然提起違約之訴可以減輕受害人的舉證責(zé)任，索賠之路比提起侵權(quán)之訴平坦得多。并且，《合同法》第112條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，在履行義務(wù)或采取補(bǔ)救措施后，對(duì)方還存在其他損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失?！边@一條款將受害人要求賠償?shù)姆秶鷶U(kuò)大到《民法通則》第119條規(guī)定的補(bǔ)償范圍之外，在實(shí)踐中有些個(gè)案把精神損害賠償也包括在內(nèi)，這就更有利于保護(hù)受害人的權(quán)利了。所以從目前的立法現(xiàn)實(shí)來(lái)看，適用《合同法》無(wú)疑可以使受害人得到相對(duì)全面的保護(hù)。

　　誠(chéng)然，廣大民眾最渴望的還是盡快出臺(tái)一部完整的合理的公平的正義的醫(yī)療事故賠償法，以全面規(guī)治目前較為混亂的醫(yī)療賠償秩序。我們也期待早日完善立法，使醫(yī)療案件的處理有法可依，有章可循，并建議新的立法確立四項(xiàng)原則：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病患者的關(guān)系上，給予病患者——弱者優(yōu)位保護(hù)的原則；二是對(duì)醫(yī)療責(zé)任事故的受害人給予全面賠償?shù)脑瓌t；三是醫(yī)療責(zé)任事故的舉證責(zé)任倒置——嚴(yán)格責(zé)任原則；四是醫(yī)療責(zé)任事故的鑒定中立——鑒定單位從醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離的原則。