仲裁申請書

申請書：王某，女，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯系電話：

請求事項

請求依法裁決被申請人支付申請人：1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼：2975×24個月=71400元;8、取內固定費：20000元。共計839136元。

事實與理由

于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工，約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右，申請人在上布時，因胚布太亂申請人在轉車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫院接受治療。因病情嚴重，被送往……醫院治療，入院診斷：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院診斷：……。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：醫療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內固定費：20000元。共計839136元。

此后，申請人多次向被申請人交涉協商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護自己的合法權益，特依據《勞動合同法》第92條之規定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2014年月

仲裁申請書

申請書：王某，女，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯系電話：

請求事項

請求依法裁決被申請人支付申請人：1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、一次性支付生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼：2975×24個月=71400元;8、取內固定費：20000元。共計839136元。

事實與理由

于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工，約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點30分左右，申請人在上布時，因胚布太亂申請人在轉車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫院接受治療。因病情嚴重，被送往……醫院治療，入院診斷：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院診斷：……。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：醫療費和住院護理費已由被申請人支付。1、住院伙食補貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費：2000元;5、鑒定費：320+2500(司法鑒定費用)=2820元;6、生活護理費為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內固定費：20000元。共計839136元。

此后，申請人多次向被申請人交涉協商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護自己的合法權益，特依據《勞動合同法》第92條之規定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

2014年XX月XX日