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│ 案由 │ │
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│ 處理結果 │ │
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│ 申訴人 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 被訴人 │ │
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│ 首席仲裁員 │ 仲裁員 │ 仲裁員 │ 書記員 │
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│ │ │ │ │
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│ 立案日期 │ 年 月 日 │結案日期 │ 年 月 日 │
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│ 歸檔日期 │ 年 月 日 │歸檔號數 │ │
├────────┴───────────┼─────────┼──────────┤
│ 卷內共 頁 │ 保存期限 │ │
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