廣東省佛山市中級人民法院

民事判決書

　　（2004）佛中法民二終字第717號

　　上訴人（原審原告）伍星旗，男，漢族，1963年10月22日出生，住所地佛山市禪城區(qū)汾寧路4號。

　　委托代理人湯燕南，廣東源浩律師事務所律師。

　　委托代理人陳省貴，廣東源浩律師事務所職員。

　　被上訴人（原審被告）中國平安人壽保險股份有限公司佛山中心支公司，住所地佛山市禪城區(qū)季華五路11號。

　　負責人陶波，總經(jīng)理。

　　委托代理人李暉，廣東金聯(lián)律師事務所律師。

　　委托代理人吳燕升，廣東金聯(lián)律師事務所實習律師。

　　上訴人伍星旗為與被上訴人中國平安人壽保險股份有限公司佛山中心支公司（以下簡稱保險公司）因人身保險合同糾紛一案，不服廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院（2004）佛禪法民二初字第21號民事判決，向本院提起上訴。本院于2004年7月14日受理后，依法組成合議庭于同年7月29日公開進行了法庭調(diào)查。上訴人伍星旗的委托代理人湯燕南，被上訴人保險公司的委托代理人李暉到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　本院經(jīng)審理查明：保險公司于2003年7月11日向伍星旗出具的№1617380保險單記載如下主要內(nèi)容：

　　保險合同號：P047200000377463 保險合同生效日：1997年3月31日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號碼：440601196310221211

　　被保險人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號碼：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：法定 100%

　　保險項目 保險期間 交費年期 保險金額/份數(shù)/檔次 保險費 生效日期

　　投保主險 平安長壽 終身 20年 10000元 756元 1997年3月31日

　　保額（元）/檔次 保險費

　　一年期附加短險 意外傷害 20000元 80元

　　擴展醫(yī)療 10000元 60元

　　合計年繳保費 捌佰玖拾陸圓整（RMB896.00）

　　保險公司于2003年5月26日向伍星旗出具的№722538保險單記載如下主要內(nèi)容：

　　保險合同號：P047200001719086 保險合同生效日：2003年5月6日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號碼：440601196310221211

　　被保險人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號碼：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：梁美珍 100%

　　保險項目 保險期間 交費年期 保險金額/份數(shù)/檔次 保險費

　　投保主險 幸福（A） 10年 10年 20000元 980元

　　附加壽險 男性重疾 10年 10年 20000元 1600元

　　保額（元）/檔次 保險費

　　一年期附加短險 附加意外 20000 70元

　　意外醫(yī)療 20000 207元

　　合計年繳保費 貳仟捌佰伍拾柒圓整（RMB2857.00）

　　保險公司于2003年7月8日向伍星旗出具的保險單記載如下主要內(nèi)容：

　　保險合同號：P047200001799612 保險合同生效日：2003年7月8日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號碼：440601196310221211

　　被保險人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號碼：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：梁美珍 100%

　　保險項目 保險期間 交費年期 保險金額/份數(shù)/檔次 保險費

　　投保主險 意外傷害 1年 1年 50000元 1850元

　　合計年繳保費 壹仟捌佰伍拾圓整（RMB1850.00）

　　在有效的保險期間內(nèi)，伍星旗右眼于2003年8月11日至2003年8月14日遭受了穿孔傷并化學傷，在佛山市第一人民醫(yī)院進行手術(shù)和治療，共支付醫(yī)療費 10596元。經(jīng)佛山市人民檢察院法醫(yī)門診鑒定，伍星旗的損傷符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第四級第十六款的規(guī)定。伍星旗于2003年9月 5日向保險公司申請賠償，保險公司出具理賠決定書，認為：伍星旗不能提供受傷的具體地點，不能提供當時知情人的聯(lián)系方式，雖經(jīng)多方努力，仍未核實到有利于伍星旗主張之意外傷害的證據(jù)，而目前伍星旗又不能提供充分證據(jù)證明2003年8月14日在去廣西途中受傷的事實經(jīng)過，現(xiàn)有的申請不符合有關(guān)保險條款的規(guī)定，因此保險公司無法對此次責任事故的保險責任進行認定?，F(xiàn)將理賠資料悉數(shù)退還，待補充新的證據(jù)后再受理。

　　因保險公司拒賠，伍星旗遂向原審法院起訴，請求判令保險公司支付各種保險金合計236496元，承擔本案的訴訟費用。

　　在保險公司理賠過程中，伍星旗已向保險公司的工作人員就其遭受傷害的時間、地點及具體經(jīng)過等作詳細陳述。伍星旗和保險公司在二審訴訟期間均確認在伍星旗在投保上述三種保險之前右眼正常，傷害事實發(fā)生于有效的保險期間。

　　案經(jīng)原審法院審理認為：伍星旗與保險公司簽訂的人身保險合同符合法律規(guī)定，是雙方的真實意思表示，為有效合同。合同約定，保險公司承擔保險賠償責任以伍星旗遭受意外傷害為前提。伍星旗提交的證據(jù)只證明其右眼受傷害的結(jié)果，未證明意外事實，保險公司的主張顯然是以伍星旗主觀上存在故意（包括直接故意和間接故意）為由否認意外事實。關(guān)于由誰對伍星旗的意外傷害承擔證明責任的問題雖然保險公司相對于伍星旗而言具有財力、人力上的優(yōu)勢，但由于伍星旗親身經(jīng)歷和感知了意外傷害的環(huán)境和致害物體，更接近意外傷害事實，因而比保險公司具有更強的舉證能力，依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七條的規(guī)定，當事人應對其遭受意外傷害的致害物體、傷害地點承擔舉證責任，另一方當事人則應對致害物體與傷害結(jié)果承擔舉證責任?？紤]雙方使用的合同是保險公司提供的格式條款，且訂立合同時保險公司未向伍星旗就意外傷害發(fā)生后申請保險金的有關(guān)事項作特別提示，又顧及伍星旗的眼傷是經(jīng)兩次意外并經(jīng)治療而漸進形成，其未能在意外發(fā)生時即意識到舉證責任的承擔也屬情理之中，根據(jù)誠實信用原則，伍星旗眼傷的致害物體及傷害地點的證明責任又應由保險公司承擔。但是，同樣是基于誠實信用原則，伍星旗不能因此而免除其對致害物體及傷害地點的主張責任，對致害物體及傷害地點的主張判斷不屬其申請保險金時的能力限制范圍，只有伍星旗對致害物體為何物、傷害地點在何處提出了主張，保險公司才能從不同角度對伍星旗所受的意外傷害承擔舉證責任，否則將加大保險公司的舉證難度，妨礙保險公司舉證責任的承擔。由于伍星旗在本案中未盡其主張責任，違背了誠實信用原則，其訴訟請求應不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國合同法》第六條的規(guī)定，判決：駁回伍星旗對保險公司的訴訟請求。案件受理費6058元，由伍星旗承擔。

　　上訴人伍星旗不服原判，上訴稱：根據(jù)《民事訴訟法》以及最高人民法院的有關(guān)司法解釋，伍星旗一審中提供的證據(jù)已經(jīng)證明保險公司應對伍星旗遭受的傷害進行理賠。保險公司所舉證據(jù)不能證明其抗辯理由。請求二審法院判決：一、撤銷（2004）佛禪法民二初字第21號《民事判決書》的判決。二、保險公司支付平安意外傷殘保險金150000元給伍星旗。三、保險公司支付平安意外殘疾保險金60000元給伍星旗。四、保險公司支付幸福（A）附加意外傷害保險金6000 元給伍星旗。五、保險公司支付平安長壽附加意外傷害保險金10000元給伍星旗。六、保險公司支付幸福（A）附加意外傷害醫(yī)療保險金10496元給伍星旗。七、全部一、二審訴訟費用由保險公司承擔。

　　上訴人伍星旗在二審期間提供了9份財產(chǎn)保險合同。

　　被上訴人保險公司答辯稱：伍星旗的上訴狀沒有對原審判決認定事實、適用法律部分提出具體質(zhì)疑，伍星旗只是在形式上提起上訴，并沒有對原審判決提出意見，故保險公司難以進行答辯。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，伍星旗受到傷害，但是其未能有效證明其傷害是由意外導致的，伍星旗的致害地點、原因的舉證責任必須由其負責，但伍星旗沒有盡到舉證責任，故應承擔由其舉證不能的責任。請求二審法院維持原判。

　　被上訴人保險公司在二審期間沒有提供新證據(jù)。

　　本院認為：雙方當事人對伍星旗與保險公司簽訂的人身保險合同的效力及伍星旗右眼在有效的保險合同期間內(nèi)受到傷害的事實均沒有異議，本院予以確認。

　　伍星旗在傷害事故發(fā)生后，已依保險合同的約定向保險公司申請賠償，并在保險公司工作人員進行理賠核實時詳細陳述了其傷害發(fā)生的時間、地點、具體經(jīng)過等事實，也提供了法醫(yī)門診出具的其損傷符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第四級第十六款的規(guī)定的證明材料，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（2002 修正）第二十三條，伍星旗在申請賠償時應承擔的舉證責任已經(jīng)完成。保險公司在受理了伍星旗的賠償申請后，依法應審查伍星旗的賠償申請是否屬于其保險條款中的責任免除的范圍，若不存在保險條款中責任免除的情形，則應依法對伍星旗的賠償申請給予理賠，而不是拒賠。保險公司主張責任免除，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七條的規(guī)定，應承擔相應的舉證責任。保險公司未依法舉證，對其免責的主張，本院不予支持。根據(jù)雙方確立的保險合同及保險公司公開公布的有關(guān)保險條款，本院確定保險公司應付伍星旗的保險賠款為：

　　險種 保額 賠付率 應付保費

　　平安長壽附加意外傷害 20000元 50% 10000元

　　幸福（A） 男性重疾 200000元 30% 60000元

　　附加意外 20000元 30% 6000元

　　意外醫(yī)療 20000元 實際支付10596元扣除100元 10496元

　　意外傷害 500000元 30% 150000元

　　合計 236496元

　　若保險公司認為伍星旗的損害不屬于意外傷害，而是其他原因產(chǎn)生的，這并不影響保險公司依法作出賠償后，在主動調(diào)查并查明事實真相的情況下，以《中華人民共和國保險法》第二十八條第二款、第六十七條的規(guī)定為依據(jù)確定行為性質(zhì)的基礎上，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十八條第四款、第一百三十八條的規(guī)定，通過有關(guān)部門追究相關(guān)行為人的責任。

　　綜上所述，原審判決認定事實清楚，但由于舉證責任的分配不公，導致處理不妥，本院依法予以改判。伍星旗上訴請求合法有據(jù)，本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：

　　一、撤銷廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院（2004）佛禪法民二初字第21號民事判決。

　　二、中國平安人壽保險股份有限公司佛山中心支公司應于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付保險金共236496元給伍星旗。逾期履行，則按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率加倍計付遲延履行期間的債務利息。

　　一、二審案件受理費各6058元，均由中國平安人壽保險股份有限公司佛山中心支公司承擔。因上述費用已由伍星旗預交，故中國平安人壽保險股份有限公司佛山中心支公司應將需承擔的費用在履行上述判決確定的債務時一并逕付伍星旗，一、二審法院均不再作收退。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 黃 烈 生

　　代理審判員 周 珊

　　代理審判員 葉 仲

　　二○○四年八月七日

　　書 記 員 鐘 煥 英