今年44歲的謝女士于2000年5月在保險(xiǎn)公司買了“康寧定期保險(xiǎn)”及“附加險(xiǎn)”各一份，至今已連續(xù)付了7年險(xiǎn)金。2005年9月，謝女士被診斷為“右側(cè)鞍旁海綿狀血管瘤”，同年10月和今年3月，分別在上海華山醫(yī)院、上海伽瑪醫(yī)院接受手術(shù)治療。今年5月，當(dāng)謝女士到保險(xiǎn)公司請(qǐng)求理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司卻以先天性疾病屬于責(zé)任免除范圍為由拒絕賠償，并向謝女士發(fā)出《拒賠通知書》：“經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該次出險(xiǎn)事故不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，我公司決定對(duì)本次給付申請(qǐng)做出拒賠處理”。該公司理賠部醫(yī)師出具了《中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)上》下載的一篇關(guān)于血管瘤病理常識(shí)的學(xué)術(shù)討論性文章，作為拒賠依據(jù)。

記者質(zhì)疑：僅憑一篇學(xué)術(shù)討論文章，并且斷章取義，沒有經(jīng)過任何合法程序就發(fā)出拒賠通知是否過于武斷?保險(xiǎn)公司的做法更令謝女士無(wú)法接受。她氣憤地表示：買保之前，保險(xiǎn)公司認(rèn)為我身體健康，并沒有要求我去醫(yī)院體檢，現(xiàn)在整整買了7年保險(xiǎn)，到真正生病了卻被一句所謂的先天性疾病推得一干二凈。人壽保險(xiǎn)不是變成騙人保險(xiǎn)了嗎?早知今日，當(dāng)初真不該輕信保險(xiǎn)公司的種種承諾去出錢買騙了!

接到投訴后，記者隨同謝女士來到投保公司。令人意外的是，該公司是如此答復(fù)記者的：“只要投保人出具海綿狀血管瘤不是先天性疾病的證據(jù)，我們就賠。”這不得不讓人感到荒唐：先天性疾病是保險(xiǎn)公司認(rèn)定的，卻為何要投保人去尋找證據(jù)?

隨后，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)處理中心的經(jīng)理帶著《人民衛(wèi)生出版社》出版的全國(guó)高等醫(yī)藥七年制規(guī)劃教材《外科學(xué)》找到記者。以書中394頁(yè)中一句“顱內(nèi)血管畸形屬于先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。包括海綿狀血管瘤。”再一次作為保險(xiǎn)公司拒賠的依據(jù)。

謝女士與保險(xiǎn)公司理賠糾紛的焦點(diǎn)集中在海綿狀血管瘤是否屬于先天性疾病的結(jié)論上。因?yàn)橹x女士當(dāng)初簽訂的《保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第六條第六款規(guī)定：被保險(xiǎn)人患先天性疾病屬于責(zé)任免除范圍。

在保險(xiǎn)公司保單詳細(xì)條款中這樣解釋：先天性疾病指被保險(xiǎn)人以出生時(shí)就具有的疾病(病癥或體征)。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)(包括染色體以及位于其中基因)發(fā)生了對(duì)人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育不正常，導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)有關(guān)器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功能上呈現(xiàn)異常

為此，記者專門就這一問題，咨詢了紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科的專家。專家指出：“我們不否認(rèn)教科書的權(quán)威性，但書中并沒有斷定血管瘤是先天性疾病。保險(xiǎn)公司的說法有問題，一般來說血管瘤和先天性發(fā)育異常有關(guān)，但并不能把異常定論為先天性疾病，同時(shí)也不能排除有些人因?yàn)楹筇斓恼T因?qū)е卵芰龅漠a(chǎn)生;有些先天性發(fā)育異常的人不見得后天都會(huì)發(fā)病。其實(shí)任何一種疾病的發(fā)生都有先天性的因素在其中。保險(xiǎn)公司對(duì)謝女士的做法有些霸道”。

保險(xiǎn)公司保單詳細(xì)條款到底是否具有法律上的效力，以及保險(xiǎn)公司的這樣做法是否符合法律程序。

律師表示：保險(xiǎn)公司的做法缺乏法律依據(jù)。

首先，保險(xiǎn)合同里的投保人與保險(xiǎn)公司系主體平等關(guān)系。因此，發(fā)生理賠糾紛，理當(dāng)平等協(xié)商解決。保險(xiǎn)公司單方面做出拒賠決定，有失公平。

其次，保險(xiǎn)公司提出謝女士所患血管瘤為先天性疾病，就應(yīng)該負(fù)主要的證明責(zé)任，證明謝女士是先天性疾病，而不是讓謝女士去醫(yī)院證明自己不是先天性疾病。這樣的做法有背法理。

第三，謝女士投保前，保險(xiǎn)公司沒要求謝女士體檢，應(yīng)視為保險(xiǎn)公司認(rèn)同謝女士為健康體質(zhì)，符合購(gòu)買保險(xiǎn)條件。即便事后發(fā)現(xiàn)謝女士有病在身，保險(xiǎn)公司理當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

第四，保險(xiǎn)公司對(duì)先天性疾病的解釋應(yīng)該采用“列舉式”比較好，現(xiàn)在用專業(yè)術(shù)語(yǔ)堆砌出來的概括性解釋，既不利于投保人的理解，也容易被不講誠(chéng)信的保險(xiǎn)公司所利用。《保險(xiǎn)法》第三十一條明確規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋。”也就是說，這種概括性的條款誰(shuí)都可以對(duì)它進(jìn)行解釋，當(dāng)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)該以被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋為準(zhǔn)。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，每個(gè)人體內(nèi)都潛藏著致癌基因，那么按保險(xiǎn)公司的說法，是否所有癌癥患者都是“先天性疾病”?律師認(rèn)為：保險(xiǎn)業(yè)最需要的就是“誠(chéng)信”兩個(gè)字。律師還告訴記者，他受理過很多人壽保險(xiǎn)理賠的官司，雖說有的投保人、受益人通過法律維護(hù)了自己的權(quán)益，得到了賠償，但是比起他們受到的傷害及付出的精力、心血、金錢、時(shí)間，最后所得到的這點(diǎn)賠償是遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補(bǔ)不了的。而保險(xiǎn)公司相對(duì)投保人來說是強(qiáng)勢(shì)，有的是錢和精力，以及法律專家和理賠專家來對(duì)付這些處于弱勢(shì)的投保人。

俗話說：“買的沒有賣的精。”在保險(xiǎn)買賣雙方信息極不對(duì)稱的情況下，保險(xiǎn)公司為了追求利益的最大化，不惜敗壞企業(yè)信譽(yù)，以先天性為借口，讓投保人自己找依據(jù)為方法，達(dá)到逃避理賠責(zé)任的目的。試問，在眾多向保險(xiǎn)公司買了醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶，到患病理賠時(shí)只要找不出所得疾病不是先天性疾病的權(quán)威依據(jù)，是否都得不到賠償?