甲方當事人:___________________________
代理人:_______________________________
乙方當事人:___________________________
代理人:______________________________
基本事實:_____________________________________________________________________
依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第九條規定“…經公安機關調解,當事人達成協議的,不予處罰。經調解未達成協議或者達成協議后不履行的,公安機關應當依照本法的規定對違反治安管理行為人給予處罰,并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟”,現經公安機關調解,雙方自愿達成如下協議:________________________________
履行方式及期限__________________________
甲方當事人______________________________代理人_______________________
乙方當事人______________________________代理人_______________________
調解人__________________________________單位_________________________
(公章)
______年____月____日
一式三份,由當事人雙方及公安機關各執一份
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