編號:
填表說明: 1.本表僅用于證明公民申請法律援助時的個人及家庭經濟狀況,由申請人住所地街道辦事處、鄉(鎮)人民政府出具。 2.家庭成員指申請人的配偶、未成年子女、已成年但不能獨立生活的子女、與父母戶口所在地相同的未婚子女、父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監護人的未成年或者已成年但不能獨立生活的孫子女或者外孫子女。 3.申請人家庭變故情況包括遭受自然災害或其他突發事件及家庭成員患重病等特殊原因,造成經濟支出過大、生活暫時困難的。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
一、申請人自然情況 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
姓名 |
性別 |
出生日期 |
|||||||||||||||||||||||||||||
健康狀況 |
健康、疾病、殘疾 |
||||||||||||||||||||||||||||||
證件類型 |
居民身份證、軍官證、護照、學生證、戶口簿、駕駛證、其他 |
||||||||||||||||||||||||||||||
證件號碼 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
工作單位或者雇主 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
住所地址 |
省市縣 |
||||||||||||||||||||||||||||||
聯系方式 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
二、家庭成員情況 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
姓名 |
年齡 |
親屬關系 |
職業 |
工作或學習單位 |
備注 |
||||||||||||||||||||||||||
三、申請人及家庭其他成員收入情況 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
收入項目 |
申請人收入 |
其他成員收入 |
|||||||||||||||||||||||||||||
工資及其他勞動收入 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
離退休費及各類保險金 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
出租或者變賣資產獲得的收入 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
存款、股票等有價證券及孳息 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
其他應當計入的收入 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
合計 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
四、申請人家庭變故情況(如沒有變故情況,填寫“無”) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
五、出證單位意見 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
經辦人:(公章) 聯系電話:年月日 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
該內容對我有幫助 贊一個
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
男方對女方家庭冷暴力離婚有什么補償
2021-02-05孕婦臨產醫院勸回,醫院有責任嗎
2020-12-31反擔保成立的前提是什么
2021-01-01人身損害賠償法全文是什么
2021-01-02申請法院強制執行行政處罰需要多長時間
2020-12-15借錢不還起訴后能拿到錢嗎
2020-11-30假結婚和假離婚買房有哪些法律風險
2021-02-22部分判決不服上訴的刑事判決書怎么寫
2020-11-08一位老人去世后留下的房產如何繼承
2021-03-23勞動者拒簽合同怎么辦
2021-01-19與職工解除勞動關系 單位有轉移檔案義務
2021-02-22離職補償金標準含年終獎嗎
2021-01-02什么情況必須先經過勞動仲裁
2021-02-12企業財產最低起保費是多少
2020-12-19保險公司誘導投保人相似補償型保險產品怎么辦
2021-01-16肇事逃逸商業保險賠嗎
2020-12-25分紅率和儲蓄利率的區別是什么
2021-03-09機動車保險事故發生后的索賠方式有哪些?
2020-11-12因洪水車被泡能走保險嗎
2021-02-21在異地磕碰該如何和保險公司理賠
2020-11-14