《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施以來，對如何進行處理醫(yī)療糾紛有了更明確的指導(dǎo)意義，在實踐中，特別是在民事訴訟過程中，醫(yī)患雙方以及人民法院在諸如定責(zé)等問題上存在不少分歧，本文將從以下幾個方面來進行討論分析。

所謂“醫(yī)療事故”即是指醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。這個概念與民法上關(guān)于民事侵權(quán)行為是相一致的。所謂民事侵權(quán)行為，是指行為人由于過錯，侵害他人的財產(chǎn)和人身依法應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任的行為，以及依法律的特別規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的其他致害行為[2]。

如何來認(rèn)定是否承擔(dān)民事責(zé)任，這就涉及到民法上討論的“歸責(zé)原則”。所謂歸責(zé)，就是指責(zé)任的歸屬，即應(yīng)由誰來承擔(dān)責(zé)任。現(xiàn)代民法上侵權(quán)行為的歸責(zé)原則呈多元化趨勢，即傳統(tǒng)的過錯責(zé)任原則，無過錯責(zé)任原則與公平責(zé)任原則被確立，且無過錯責(zé)任原則的適用范圍有擴大趨勢。

過錯責(zé)任原則，是指以行為人主觀上有過錯為承擔(dān)民事責(zé)任的充要條件，即行為人僅在有過錯的情況下，才承擔(dān)民事責(zé)任，沒有過錯就不承擔(dān)民事責(zé)任。在過錯責(zé)任下，對侵權(quán)行為實行“誰主張，誰舉證”的原則。受害人有義務(wù)舉出相應(yīng)證據(jù)表明加害人主觀上有過錯，以保障其主張得到支持。加害人過錯的程度在一定程度上也會對其賠償責(zé)任的范圍產(chǎn)生影響。

推定過錯責(zé)任，是指行為人致人損害時，如果不能證明自己沒有過錯，就要推定其有過錯，并承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。推定過錯責(zé)任，仍以過錯作為承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，因而它并不是一項獨立的歸責(zé)原則，只是過錯責(zé)任原則的一種特殊方式。對這類侵權(quán)行為，舉證責(zé)任的分配一般采取“舉證責(zé)任倒置”，但采用這一原則時，只能適用于法律有特別規(guī)定的情形。

根據(jù)最高人民法院公布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(于2002年4月1日生效施行)第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”這就強調(diào)醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任采取過錯推定責(zé)任，但允許醫(yī)療機構(gòu)通過舉證證明其不存在醫(yī)療過錯，從而免責(zé)。這一舉證責(zé)任規(guī)定并非將按照一般分配原則分配給當(dāng)事人的證明責(zé)任全部加以倒置，而是根據(jù)具體情況對某些事實的證明責(zé)任予以倒置，關(guān)于損害事實的證明就沒有倒置，仍然有受損害的一方加以證明。

無過錯責(zé)任原則，是指損害發(fā)生后，不以行為人的主觀過錯為責(zé)任要件的歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，即不因行為人主觀上有無過錯，只要行為人的行為和所管理的人或物與造成的損害后果之間有因果關(guān)系，他就應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。同樣無過錯責(zé)任原則僅適用于法律特別規(guī)定的場合。在美國醫(yī)療侵權(quán)行為適用該原則，而這原則又常常和保險制度、損害分擔(dān)制度聯(lián)系在一起。在我國適用無過錯責(zé)任原則的主要有：危險責(zé)任、產(chǎn)品責(zé)任、環(huán)境污染致人損害的民事責(zé)任、飼養(yǎng)的動物致人損害的民事責(zé)任、職務(wù)侵權(quán)的民事責(zé)任、地面施工致人損害的民事責(zé)任。有學(xué)者主張我國在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域采用無過錯原則，并結(jié)合保險制度實現(xiàn)對受害人最充分的補償，

公平責(zé)任原則，是指當(dāng)事人雙方對損害的發(fā)生均無過錯，法律又無特別規(guī)定適用無過錯責(zé)任原則時，由人民法院根據(jù)公平的觀念，在考慮當(dāng)事人雙方的財產(chǎn)情況及其他情況的基礎(chǔ)上，責(zé)令加害人對受害人的財產(chǎn)損害給予適當(dāng)補償，由當(dāng)事人公平合理地分擔(dān)損失的一種歸責(zé)原則。在輸血后意外感染丙肝的案件審理中，在采供血機構(gòu)和臨床用血的醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯的前提下，人民法院根據(jù)公平原則判令采供血機構(gòu)對受害人進行一定的經(jīng)濟補償，采供血機構(gòu)通過責(zé)任保險來由保險公司分擔(dān)其責(zé)任。但也有一些省市的人民法院在審理此類案件中，因為采供血機構(gòu)或者臨床用血機構(gòu)存在過錯或是不能舉證證明其沒有過錯，而判令巨額賠償。

如何來認(rèn)定侵權(quán)行為呢?是不是只要行為人的行為有過錯，就必須賠償，或者是受害人只要有損害，就能夠得到補償呢?這就涉及到侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，在民法理論上有三要件說、四要件說等不同的學(xué)說，我國學(xué)者主張四要件說，即損害事實、違法行為、違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系以及主觀過錯[3]，這四要件中最重要的是如何認(rèn)定違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系。

損害事實，就是因一定的行為或事件使某人的權(quán)利和利益遭受不利益。侵權(quán)責(zé)任的主要功能在于對受害人補償，沒有損害就無所謂補償，所以，損害事實是侵權(quán)民事責(zé)任的前提，是確定侵權(quán)責(zé)任的首要條件。

違法行為，造成損害事實的行為，必須具有違法性，行為人才負侵權(quán)責(zé)任。

違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系，是構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的重要條件，在如何判定違法行為與損害事實之間是否存在因果關(guān)系，一般有三種觀點即條件說、原因說和相當(dāng)因果說。條件說認(rèn)為：凡是引起結(jié)果發(fā)生的條件，都是損害結(jié)果的原因;原因說則主張應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別原因和條件，原因和結(jié)果之間有因果關(guān)系，條件和結(jié)果之間沒有因果關(guān)系;相當(dāng)因果說認(rèn)為：某一事實僅于現(xiàn)實情形發(fā)生某一結(jié)果，尚不能就認(rèn)為有因果關(guān)系，必須在一般情形下依社會的一般見解，亦認(rèn)為能發(fā)生同一結(jié)果的時候，才能認(rèn)為有因果關(guān)系。以上三種觀點，條件說范圍過寬，原因說范圍太窄，因此，在我國理論界和司法實務(wù)中越來越多的人主張在認(rèn)定違法行為與損害事實的因果關(guān)系時，應(yīng)采取相當(dāng)因果說。

因果關(guān)系是復(fù)雜多變的，往往一個損害后果的出現(xiàn)是由多個原因引起的，既可能有主要原因與次要原因，也包括直接原因和間接原因。區(qū)分主要原因與次要原因，主要是根據(jù)原因?qū)p害后果作用大小程度來判定，由此決定各個原因行為應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的范圍。直接原因與間接原因則是根據(jù)原因行為是否與損害后果存在必然聯(lián)系加以判斷。直接原因直接產(chǎn)生損害后果，與后果具有必然聯(lián)系，間接原因一般只是損害發(fā)生的偶然性條件，不必然產(chǎn)生損害后果，因此直接原因行為應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，而間接原因行為就需根據(jù)其在侵權(quán)后果產(chǎn)生中的作用劃定其應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的范圍而非全部責(zé)任。

在醫(yī)療糾紛中，有些病人所受到的損害是由于病情本身的自然轉(zhuǎn)歸，讓醫(yī)護人員來承擔(dān)責(zé)任是不公平的，因此，在醫(yī)療事故認(rèn)定時，因果關(guān)系的認(rèn)定尤為重要。在美國認(rèn)定醫(yī)療糾紛中的因果關(guān)系時主要考慮：如果醫(yī)護人員的過失和病人受到的傷害之間只存在可能的因果關(guān)系，那么法律上的因果標(biāo)準(zhǔn)并沒有滿足，病人一方的專家所提供的證詞必須能夠說服陪審團以下兩種因果關(guān)系同時存在，一是如果沒有醫(yī)生的過失，病人的損害根本就不會發(fā)生;二是醫(yī)生的過失比其他可能導(dǎo)致病人損害的因素更有可能導(dǎo)致病人所受到的損害。其他可能導(dǎo)致病人傷害的因素包括治療本身的失敗幾率，病人病情的嚴(yán)重程度，以及病人自己不配合治療等等。

主觀過錯，這是行為人承擔(dān)民事責(zé)任的主觀要件。過錯一般又分為故意和過失，故意是指行為人預(yù)見到自己行為的結(jié)果，并且希望或放任該結(jié)果的發(fā)生;過失是指行為人對自己行為的結(jié)果應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見或雖然預(yù)見到了卻輕信能夠避免。理論上認(rèn)定行為人主觀上是否有過錯的標(biāo)準(zhǔn)有兩個，一是主觀標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)行為人主觀上的預(yù)見能力來確定其是否能夠預(yù)見其行為的后果，若行為人主觀上無法預(yù)見自己的行為引起的結(jié)果，他對此結(jié)果不負任何責(zé)任，若能夠預(yù)見某種結(jié)果，則應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。而客觀標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)事先確定的某種統(tǒng)一客觀的預(yù)見能力為標(biāo)準(zhǔn)來衡量行為人的行為是否有過錯，這一客觀標(biāo)準(zhǔn)是不依某個具體人的預(yù)見能力為標(biāo)準(zhǔn)，而是以適用于一般正常人的預(yù)見能力為標(biāo)準(zhǔn)，是具有客觀性。在我國司法實踐中，一般采取主客觀標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合來判斷行為人是否有過錯。

從以上的分析中可以看出，盡管《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故的概念有了新的定義，在歸責(zé)原則上采用了過錯責(zé)任原則，和民法上關(guān)于一般侵權(quán)行為相一致，但醫(yī)療事故的范圍要小于醫(yī)療民事侵權(quán)行為，以及由于在法學(xué)理論界和司法實務(wù)界還存在各種不同的觀點和學(xué)說，在具體認(rèn)定一個醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故或構(gòu)成侵權(quán)時，必然會產(chǎn)生不同的意見和看法，在加上醫(yī)學(xué)本身是一個技術(shù)性專業(yè)性極強的學(xué)科，在醫(yī)務(wù)界、法學(xué)界以及新聞媒體存在不同的聲音也不是一種奇怪的現(xiàn)象，這也需要醫(yī)務(wù)界和法學(xué)界、患方互相聯(lián)系、多溝通多了解，共同解決醫(yī)患矛盾。在具體對待案件時，按照侵權(quán)行為的“四要件說”，進行協(xié)商、調(diào)解，參與民事訴訟，合法地維護醫(yī)患雙方的權(quán)益。

根據(jù)我國醫(yī)療事故處理條例和民法的規(guī)定馬醫(yī)療糾紛舉證采用的是過錯責(zé)任原則。如果讀者需要法律方面的幫助，歡迎到律霸網(wǎng)進行法律咨詢。