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寧波
中醫完整病歷書寫范文
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史采集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律-齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
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