一是篡改病歷證明難。一種是當(dāng)事人一方與院方病例一致時(shí)，當(dāng)事人難以舉證院方篡改病歷。司法鑒定機(jī)構(gòu)往往以不屬于鑒定范圍為由不予鑒定或者做出是否存在篡改行為由法院裁判的意見。若當(dāng)事人認(rèn)為院方篡改病歷且法官也存在懷疑，但是因缺乏鑒定而無(wú)法認(rèn)定，導(dǎo)致當(dāng)事人對(duì)判決結(jié)果不服。另一種是當(dāng)事人一方與院方病例不一致時(shí)，病歷是否需鑒定存在爭(zhēng)議。如果未做出是否存在篡改病歷的行為，是否可以直接推定醫(yī)院存在過錯(cuò)，這一過錯(cuò)是否與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，在實(shí)踐中存在不同的認(rèn)識(shí)。有的認(rèn)為，既然醫(yī)院出具兩份不同的病例，其中一份必然存在篡改，就可直接推定院方存在過錯(cuò)，承擔(dān)全部責(zé)任。有的認(rèn)為，必須在其中挑選其中之一進(jìn)行鑒定，以證明院方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)及過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

二是鑒定結(jié)論懷疑證實(shí)難。醫(yī)療事故糾紛案件由于其案件的特殊性，在過錯(cuò)責(zé)任、因果關(guān)系等認(rèn)定上，法庭嚴(yán)重依賴鑒定結(jié)論，只能以鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論作為依據(jù)，當(dāng)事人在申請(qǐng)鑒定時(shí)，都會(huì)對(duì)院方是否存在過錯(cuò)行為及過錯(cuò)行為與損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系申請(qǐng)鑒定，法院則依據(jù)鑒定結(jié)論做出判決。因此，如果鑒定人不出庭質(zhì)證，很難發(fā)現(xiàn)鑒定結(jié)論的疑點(diǎn)。有些結(jié)論就是法官存在合理懷疑也會(huì)輕易否認(rèn)鑒定結(jié)論，導(dǎo)致當(dāng)事人對(duì)案件的公正審判認(rèn)可不高。

三是醫(yī)療事故委托鑒定難。《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，當(dāng)事人可以直接委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，但《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并未相應(yīng)修改醫(yī)療事故鑒定由當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定的硬性規(guī)定。其結(jié)果就是由于法律規(guī)定的不統(tǒng)一，導(dǎo)致當(dāng)事人雙方對(duì)選擇鑒定機(jī)構(gòu)意見難以一致。

為了更好解決審判實(shí)踐難題，筆者建議，

一是對(duì)于嚴(yán)重依賴鑒定結(jié)論現(xiàn)象，應(yīng)該建立鑒定人出庭制度，強(qiáng)化庭審質(zhì)證，發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)的鑒定結(jié)論應(yīng)不予采用，盡量法院判決對(duì)司法鑒定的過度依賴。

二是針對(duì)篡改病歷的兩種現(xiàn)象，應(yīng)該盡快明確當(dāng)事人一方與院方病例不一致時(shí)是否可以直接認(rèn)定院方存在篡改行為而直接承擔(dān)全部責(zé)任；若當(dāng)事人一方與院方病例一致時(shí)，而當(dāng)事人難以舉證院方篡改病歷，應(yīng)該給予當(dāng)事人舉證途徑，明確由哪個(gè)機(jī)構(gòu)做出是否存在篡改病歷的結(jié)論或是何種途徑可以證明。