保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號 各保監(jiān)局、各保險公司： 　　為規(guī)范保險公司開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，促進業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，推動保險業(yè)為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下： 　　一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險公司接受政府部門、企事業(yè)單位等團體客戶的委托，為其提供方案設(shè)計、咨詢建議、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。 　　保險公司依據(jù)委托管理合同，開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取委托管理費用，不承擔委托基金的虧損和盈余。 　　二、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當與委托人簽訂委托管理合同，列明雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確雙方的法律關(guān)系。 　　三、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當符合《健康保險管理辦法》第八條規(guī)定的經(jīng)營健康保險的各項條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)或營銷服務(wù)部和相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。 　　四、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的，應(yīng)由總公司開發(fā)產(chǎn)品，并向中國保監(jiān)會備案。備案材料應(yīng)不遲于產(chǎn)品銷售后7日內(nèi)報送中國保監(jiān)會。備案產(chǎn)品名稱應(yīng)符合以下一般格式： 　　保險公司名稱+說明性文字+健康保障委托管理產(chǎn)品 　　五、備案時，應(yīng)向中國保監(jiān)會提交下列材料一式三份： 　　（一）《健康保障委托管理產(chǎn)品備案報送材料清單表》，加蓋保險公司公章； 　　（二）委托管理合同文本； 　　（三）本公司法律責任人的聲明書； 　　（四）產(chǎn)品可行性報告； 　　（五）包含所有報告材料電子文檔的光盤或者磁盤； 　　（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他材料。 　　委托管理合同文本應(yīng)當至少包括委托人、受托人、委托管理內(nèi)容、委托管理期限、管理費用、雙方權(quán)利義務(wù)、違約責任等內(nèi)容。 　　六、開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的保險公司分支機構(gòu)，應(yīng)按照總公司報備的“健康保障委托管理產(chǎn)品”，簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。總公司應(yīng)當對委托管理合同的簽訂進行指導(dǎo)。 　　七、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，以委托基金及增值額作為理賠限額。如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托基金出現(xiàn)不足，應(yīng)由委托人予以彌補，保險公司不得墊付基金。 　　委托人將委托基金劃歸保險公司管理的，保險公司應(yīng)當設(shè)立單獨賬戶管理基金。根據(jù)委托人的委托，保險公司可以對委托基金進行投資管理，但不得對委托基金提供增值保證。如果賬戶有節(jié)余，而委托人在下一保單年度不再進行委托管理的或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險公司應(yīng)以轉(zhuǎn)賬或支票方式將余額轉(zhuǎn)入委托人賬戶。 　　八、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)根據(jù)實際成本情況，收取委托管理費用。管理費用可按比例或約定金額從委托基金中提取，或由委托人另行支付。 　　委托管理費用可以根據(jù)管理成本進行浮動，浮動辦法應(yīng)當在委托管理合同中列明。 　　九、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計提保險責任準備金，不納入保險公司償付能力監(jiān)管范圍。 　　十、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行、收支平衡的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風(fēng)險管理和理賠管理的優(yōu)勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)管理流程，簡化理賠手續(xù)，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。 　　十一、保險公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機制，提高委托基金的使用效率。 　　十二、保險公司在開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)的同時，可以為委托人提供承擔風(fēng)險保障的健康保險產(chǎn)品，但應(yīng)分別簽訂委托管理合同和保險合同。 　　保險公司可以開展健康保障委托管理與健康保險相結(jié)合的業(yè)務(wù)，此業(yè)務(wù)應(yīng)當拆分管理的，分別按照有關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康保險的規(guī)定進行產(chǎn)品管理；不應(yīng)拆分的，按健康保險產(chǎn)品進行管理。 　　十三、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，在本通知下發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。 　　 　　附件：1、健康保障委托管理業(yè)務(wù)產(chǎn)品備案報送材料清單表 　　　　　2、法律責任人聲明書 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國保險監(jiān)督管理委員會 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年六月二日