溫政發〔2007〕51號 各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位： 　　《溫州市區城鎮居民醫療保障試行辦法》已經市人民政府第4次常務會議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。　　 　　 二○○七年七月十六日 　　 　　 溫州市區城鎮居民醫療保障試行辦法 　　第一條 為建立健全多層次的社會醫療保障體系, 逐步實現人人享有醫療保障的目標,根據《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》(浙政發〔2006〕45號)、《溫州市城鎮醫療保險辦法》的規定，結合市區實際，制定本辦法。 　　第二條 市區城鎮居民醫療保障堅持下列原則： 　　（一）自愿參保與政府引導相結合； 　　（二）保障住院為主，兼顧大病門診； 　　（三）保障標準與經濟發展水平、參保人員經濟承受 　　能力相適應； 　　 （四）以收定支、收支平衡、單獨籌集、專款專用。 　　第三條 市勞動和社會保障局（以下稱市勞動保障部門）負責市區城鎮居民醫療保障的組織實施和監督管理。 　　市、區社會保險經辦機構負責辦理轄區城鎮居民的參保登記、社會保障卡的制發及繳費的核定和待遇的支付工作。 　　街道(鄉鎮)勞動保障所（站）具體負責轄區內城鎮居民參保資格的確認、基礎信息的錄入。 　　財政、地稅、民政、殘聯、衛生、食品藥品監管、物價、審計等部門，應當按照各自職責共同做好市區城鎮居民醫療保障工作。 　　第四條 參保居民應當同時具備下列條件： 　　（一）具有溫州市區非農戶籍； 　　（二）尚未參加溫州市區城鎮醫療保險； 　　（三）年滿18周歲（不含在校生）； 　　（四）城鎮非從業人員。 　　已享受異地城鎮醫療保險待遇、戶籍遷入溫州市區的人員，不屬于本辦法規定的參保居民。 　　第五條 已參加農村合作醫療且符合本辦法規定的參保居民，在規定繳費期內可以參加城鎮居民醫療保障，但不能同時參保、重復享受。 　　第六條 城鎮居民醫療保險費按照下列規定繳納，一個年度內繳費額不再變動： 　　（一）持有效期內《最低生活保障金領取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）的參保居民，個人不繳納，由財政全額補助。 　　（二）持有效期內《困難家庭救助證》的參保居民，個人繳納150元，財政補助300元。 　　（三）男性60周歲、女性55周歲（含）以上的參保居民，個人繳納300元，財政補助150元; 其中戶籍關系從異地遷入市區未滿5年的參保居民，不享受財政補助；已滿5年的，從下一醫保年度起按本辦法規定享受財政補助。 　　（四）其他參保居民個人繳納450元。 　　第七條 城鎮居民醫療保險費個人繳納部分由地稅部門負責征收，按年征繳，銀行代扣代繳。 　　城鎮居民醫療保險費財政補助部分，按照現行財政體制和屬地管理原則，由市、區財政根據核定的參保人數和財政補助標準，由市財政按季統一劃入城鎮居民醫療保障基金（以下簡稱居民醫保基金）專戶。 　　居民醫保基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當年居民醫保基金不足支付時，由市、區財政按照現行財政體制負責解決，由市財政統一劃入居民醫保基金專戶。 　　第八條 首次參保居民應當在規定時間內按照下列程序辦理城鎮居民醫療保障登記、繳費手續，逾期不予辦理： 　　（一）持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區勞動保障站（尚未建立勞動保障站的到街道〔鄉鎮〕勞動保障所）領取并填寫表格、確認資格； 　　（二）持資格確認憑證，到轄區社會保險經辦機構辦理居民醫療保障參保登記、核定繳費標準，領取醫療證卡； 　　（三）持參保登記、繳費核定單到地稅部門委托的代扣代繳銀行辦理有關繳費手續。 　　第九條 參保居民有下列情形之一的，應當在規定的繳費期內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到轄區社會保險經辦機構重新核定繳費標準： 　　（一）持有效期內《最低生活保障金領取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》的； 　　（二）持有效期內《困難家庭救助證》的； 　　（三）戶籍關系從異地遷入市區已滿5年，且男性年滿60周歲、女性年滿55周歲以上的； 　　（四）其他參保居民男性年滿60周歲、女性年滿55周歲的。 　　第十條 每年1月5日至3月25日為繳費期。參保居民應按時繳納城鎮居民醫療保險費。 　　參保居民按時繳納城鎮居民醫療保險費后，即可在當年醫保年度內（4月1日起至次年3月31日）按照規定享受城鎮居民醫療保障待遇。 　　參保居民不按時繳納城鎮居民醫療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下年度重新參加城鎮居民醫療保障的，從醫保年度的第7個月開始重新享受醫療保障待遇。 　　第十一條 參保居民符合規定支付范圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設起付標準，一級及以下醫療機構為600元，二級醫療機構為800元，三級醫療機構為1400元。 　　一個年度內設一次住院起付標準，參保居民在一個年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其各次住院中所住醫療機構級別最高的一次的起付標準計算。 　　第十二條 參保居民年度內符合規定支付范圍的住院醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自付；在起付標準以上、8萬元（含）以下的，居民醫保基金和參保居民個人各負擔50％。 　　第十三條 參保居民一個年度內符合支付范圍的住院和特殊病醫療費累計以8萬元（含）為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫保基金不再支付。 　　第十四條 參保居民按照本辦法規定享受醫療保障待遇后,其個人負擔的醫療費符合醫療救助條件的，可以按照《溫州市區醫療救助辦法》規定享受醫療救助待遇。 　　第十五條 下列特殊病種的門診醫療費用列入居民醫保基金支付范圍，待遇標準視同住院： 　　（一）器官移植后的抗排異治療； 　　（二）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析。 　　市勞動保障部門可會同財政、衛生部門根據市區居民醫保基金收支情況提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。 　　第十六條 患有本辦法第十五條規定特殊病種的居民需進行門診治療的，應持醫療機構的檢查化驗單、醫療證明書到市勞動保障部門辦理申報手續，再到轄區社會保險經辦機構辦理特殊病種門診專用病歷并選擇定點醫療機構就醫。 　　第十七條 參保居民可以在市勞動保障部門公布的基本醫療保險定點醫療機構中自行選擇就醫。 　　參保居民因病住院時，應出示本人社會保障卡和相關的醫療證。定點醫療機構必須校驗社會保障卡和相關的醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。 　　第十八條 參保居民在定點醫療機構住院時,應繳納一定額度的預付款,用于個人負擔的醫療費用。 　　第十九條 參保居民住院治療終結時，定點醫療機構應通知出院，及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保居民個人承擔。 　　第二十條 參保居民在定點醫療機構發生的醫療費個人負擔的部分, 定點醫療機構應向本人收取; 居民醫保基金支付的部分, 定點醫療機構應如實記帳。 　　第二十一條 經批準，轉外地治療、符合支付范圍的醫療費用，參保居民先個人自理10%，再按居民醫療保障規定支付。 　　第二十二條 參保居民按規定轉外地治療的醫療費，先由個人現金結付，然后憑本人就醫證卡、《溫州市區醫療保險轉診登記憑證》或《溫州市區居民特殊病種門診專用病歷》、出院小結、費用明細清單、發票等，到市、區社保經辦機構按規定報銷。 　　第二十三條 參保居民因下列情形發生的醫療費，不屬于居民醫保基金支付范圍： 　　（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄以外的醫療費用； 　　（二）未經批準到市區非定點醫療機構或到外地就醫的醫療費用； 　　（三）在國外或境外期間的醫療費用； 　　（四）因交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任發生的醫療費用； 　　（五）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發生的醫療費用； 　　（六）其他按規定不予支付的醫療費用。 　　第二十四條 居民醫療保障的用藥范圍、服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍》、《浙江省基本醫療保險服務項目目錄》。 　　第二十五條 居民醫療保障的定點醫療機構、服務監督、費用結算、違規責任追究按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。 　　第二十六條 參保居民因就業等原因轉為參加城鎮職工醫療保險的，其居民醫療保障的參保年限可按3年折1年的標準計算。 　　第二十七條 本辦法規定的參保居民年齡和異地遷入市區時間，以每年的3月為基準月。 　　第二十八條 市勞動保障、財政部門可根據社會經濟發展水平和居民醫保基金的實際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整方案，報市政府批準后執行。 　　第二十九條 市勞動保障部門可會同有關部門制定具體實施細則。 　　各縣（市）可參照本辦法制定實施辦法。 　　第三十條 本辦法自2007年10月1日起試行。