各縣、市、區(qū)人民政府,荊州開發(fā)區(qū),荊州大遺址保護區(qū),市政府各部門: 　　《荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)2011年7月5日市人民政府常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。 　　二○一一年七月十一日 　　荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為提高我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險統(tǒng)籌層次,增強基金保障能力和抗風險水平,更好地為參保人員服務(wù),根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《工傷保險條例》、國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求,以及經(jīng)省人民政府同意,省人力資源和社會保障廳、省財政廳聯(lián)合制發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險市級統(tǒng)籌的意見》(鄂人社發(fā)〔2011〕40號)精神,結(jié)合實際,制定本辦法。 　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)、工傷保險、生育保險的所有參保單位、參保人員及其他相關(guān)活動。 　　第三條 市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險(以下簡稱三項保險)市級統(tǒng)籌堅持籌資水平與本市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅持城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險以收定支,工傷保險以支定收,收支平衡,略有結(jié)余和收支兩條線管理的原則;堅持分級經(jīng)辦、分級負責的原則;堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、平穩(wěn)過渡的原則;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類制度相互銜接的原則。 　　第四條 三項保險市級統(tǒng)籌按照國家和省政府要求,結(jié)合本市當前社會經(jīng)濟發(fā)展狀況和各統(tǒng)籌區(qū)實際情況,2011年11月底前達到“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金預(yù)決算”的目標。 　　第二章 統(tǒng)籌內(nèi)容 　　第五條 統(tǒng)一政策。統(tǒng)一三項保險的覆蓋范圍、籌資繳費、待遇水平、職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險等政策。建立與職工工資水平、居民可支配收入掛鉤的籌資繳費標準、待遇水平。統(tǒng)一執(zhí)行國家、省、市藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施及收費標準和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法。 　　三項保險政策按照多層次、可選擇的原則合理設(shè)置、簡化參保繳費檔次,簡化參保繳費、報銷結(jié)算等辦法。 　　三項保險政策由市人民政府或授權(quán)市人力資源和社會保障部門及相關(guān)部門依據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定制定和調(diào)整。各縣(市、區(qū))不得另行制定或調(diào)整。 　　第六條 統(tǒng)一服務(wù)管理。參保人員在全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復(fù)治療,實現(xiàn)“一卡通”,醫(yī)療費用即時結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店按照“統(tǒng)一標準、分級管理”的原則進行管理。 　　第七條統(tǒng)一經(jīng)辦管理。全市實行統(tǒng)一的三項保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、工作標準、指標體系和管理制度,執(zhí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規(guī)范操作業(yè)務(wù)流程,實行統(tǒng)一的賬表卡冊。 　　三項保險經(jīng)辦管理由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負責。 　　第八條 統(tǒng)一信息系統(tǒng)。堅持數(shù)據(jù)向上集中、網(wǎng)絡(luò)向下延伸,管理向上集中、服務(wù)向下延伸,根據(jù)金保工程建設(shè)規(guī)劃加快推進信息系統(tǒng)建設(shè)。建立全市三項保險中心數(shù)據(jù)庫、信息交換和結(jié)算平臺,全市使用統(tǒng)一的三項保險管理軟件,實現(xiàn)縱向市到各縣(市、區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、社區(qū)),橫向人力資源和社會保障部門到定點服務(wù)機構(gòu)、財政、稅務(wù)等部門信息互聯(lián)互通。 　　第三章基金預(yù)決算管理 　　第九條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險基金嚴格按照“以收定支、收支平衡”的原則,工傷保險基金嚴格按照“以支定收、收支平衡”的原則,實行預(yù)算管理。三項保險基金分別納入同級社會保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何部門、單位或個人均不得擠占、挪用,不得用于平衡財政預(yù)算。 　　第十條 三項保險基金預(yù)算包括:基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算。基金收入主要包括三項保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等;基金支出主要包括三項保險待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等。 　　第十一條 建立三項保險基金收支預(yù)算管理制度。基金預(yù)算方案編制程序,按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》(國發(fā)〔2010〕2號)執(zhí)行。 　　第十二條 收支預(yù)算的執(zhí)行。 　　(一)縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按批準的預(yù)算執(zhí)行,每月編制《縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》,分別向同級人力資源和社會保障部門、上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和人力資源和社會保障部門報告預(yù)算執(zhí)行情況。 　　(二)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況后,編制《荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》,分析三項保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況,按時向市人力資源和社會保障、財政部門報告。 　　第十三條 基金收支預(yù)算的調(diào)整。三項保險基金預(yù)算在執(zhí)行過程中不得隨意調(diào)整,如出現(xiàn)政策調(diào)整等特殊情況對預(yù)算產(chǎn)生重大影響,確需調(diào)整預(yù)算時,應(yīng)按照基金預(yù)算編制程序,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出預(yù)算調(diào)整方案,經(jīng)同級人力資源和社會保障、財政部門會審。縣(市、區(qū))經(jīng)同級政府審定后報市人力資源和社會保障、市財政部門審核匯總,并經(jīng)市政府同意后報市人大審核批準;市直經(jīng)市政府同意后報市人大審核批準。 　　第十四條 基金收支預(yù)算的監(jiān)督。市人力資源和社會保障部門會同市財政部門定期或不定期對市級和各縣(市、區(qū))年度三項保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況進行檢查,并將檢查情況向社會公示,接受社會監(jiān)督。 　　第四章 風險調(diào)劑金管理 　　第十五條 建立市級三項保險風險調(diào)劑金制度。 　　市級在社會保障資金財政專戶下設(shè)立“職工基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑基金”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑基金”、“工傷保險風險調(diào)劑基金”和“生育保險風險調(diào)劑基金”財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,接受審計、財政部門監(jiān)督。 　　第十六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險風險調(diào)劑金由市本級和各縣(市、區(qū))按上年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險基金征繳收入預(yù)算數(shù)的5%上解,風險調(diào)劑金總額達到全市上年度基金支出預(yù)算數(shù)的20%后不再提取;工傷保險風險調(diào)劑金由市本級和各縣(市、區(qū))按上年度工傷保險基金征繳收入預(yù)算數(shù)的10%上解,風險調(diào)劑金總額達到全市上年征繳工傷保險費總額的50%后不再上解。調(diào)劑金籌集國家和省另有規(guī)定的,按規(guī)定執(zhí)行。 　　基本醫(yī)療、生育保險風險調(diào)劑金使用后或因支出增大無法達到上年度基金預(yù)算數(shù)的20%時;工傷保險風險調(diào)劑金使用后或因支出增大無法達到上年征繳工傷保險費總額的50%時,再按一定比例提取補足。 　　風險調(diào)劑金上解時,市直、縣(市、區(qū))作基金支出,市級作收入;下?lián)軙r,市級作基金支出,市直、縣(市、區(qū))作收入。 　　第十七條 風險調(diào)劑金上解。市直及各縣(市、區(qū))三項保險風險調(diào)劑金每年的上解金額由市財政、人力資源和社會保障部門審定后聯(lián)合發(fā)文,市直及各縣(市、區(qū))的風險調(diào)劑金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每年6月30日前一次性向市“職工基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑基金”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑基金”、“工傷保險風險調(diào)劑基金”和“生育保險風險調(diào)劑基金”財政專戶上解。2011年上解的風險調(diào)劑金額于今年9月底前確定,10月底之前上解。對不按規(guī)定及時足額上解風險調(diào)劑金的縣(市、區(qū)),由市財政、人力資源和社會保障部門向省財政、省人力資源和社會保障部門提出申請,從下?lián)茉摽h(市、區(qū))的上級補助資金中扣除。 　　第十八條 當出現(xiàn)下列情形,基金不夠支付時,可申請風險調(diào)劑金: 　　(一)政策調(diào)整增加基金支出; 　　(二)發(fā)生重大傳染病疫情; 　　(三)群體性不明原因疾病; 　　(四)重大自然災(zāi)害等不可預(yù)測情況; 　　(五)發(fā)生重大工傷事故。 　　第十九條 以下情形造成的基金缺口由同級政府負責,風險調(diào)劑金不予調(diào)劑: 　　(一)未嚴格執(zhí)行全市統(tǒng)一政策和管理辦法; 　　(二)未完成當年擴面征繳任務(wù); 　　(三)擅自調(diào)整基金收支預(yù)算; 　　(四)因違規(guī)違紀行為造成基金重大損失; 　　(五)同級財政應(yīng)承擔的補助資金或風險調(diào)劑分擔資金未到位。 　　第二十條 風險調(diào)劑金申報程序。市直及各縣(市、區(qū))三項保險基金當年收不抵支,從歷年基金結(jié)余解決后仍有缺口,且符合本辦法第十八條可申請風險調(diào)劑金情形的,可以申請風險調(diào)劑金。 　　市直申請風險調(diào)劑金,由市人力資源和社會保障、財政部門提出年度市直城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險風險調(diào)劑基金申請報告,并附《市直城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷、保險調(diào)劑基金申報表》(市財政部門統(tǒng)一制定)。縣(市、區(qū))申請風險調(diào)劑金,由縣(市、區(qū))人力資源和社會保障、財政部門提出年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險風險調(diào)劑基金申請報告,并附《縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險風險調(diào)劑基金申報表》(市財政部門統(tǒng)一制定),報市人力資源和社會保障、財政部門審核。 　　第二十一條 風險調(diào)劑金補助標準。 　　(一)市、縣(市、區(qū))醫(yī)療、生育保險基金當年收不抵支,首先從歷年基金結(jié)余中解決,仍有缺口的,由同級政府和風險調(diào)劑金分擔。同級政府和風險調(diào)劑金的分擔比例為1:9。 　　(二)因發(fā)生重大工傷事故導(dǎo)致 市、縣(市、區(qū))工傷保險基金當年收不抵支的,首先從歷年基金結(jié)余和風險調(diào)劑金中解決,仍有缺口的,由同級政府墊付。 　　第二十二條 風險調(diào)劑金審批程序。市人力資源和社會保障、財政部門根據(jù)市直和縣(市、區(qū))申報的年度風險調(diào)劑基金補助情況,提出當年市級風險調(diào)劑基金補助報告,編制《荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育、工傷保險風險調(diào)劑基金審核表》,報市政府批準,由市財政部門將市政府批準的風險調(diào)劑資金分別撥付到市、縣(市、區(qū))財政社會保險基金專戶。 　　第二十三條 風險調(diào)劑金調(diào)整。市人力資源和社會保障、財政部門按“以收定支(以支定收)、收支平衡”原則,根據(jù)市級風險調(diào)劑金的使用情況,適時調(diào)整風險調(diào)劑金使用范圍和籌資比例,報市政府批準后執(zhí)行。 　　第二十四條 各縣(市、區(qū))原有三項保險基金累計結(jié)余留在當?shù)?可用于彌補基金當期缺口,預(yù)算內(nèi)使用須報市人力資源和社會保障、財政部門備案;超預(yù)算使用須報市人力資源和社會保障、財政部門會審后報市政府審批。 　　第二十五條 建立三項保險保險費征繳和支出約束機制,明確市、縣(市、區(qū))分級管理責任,重點是三項保險基金籌集和財政補助責任。加強基金核算及內(nèi)部監(jiān)控,強化對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核,保證基金安全運行。 　　第五章 附則 　　第二十六條 明晰市與縣(市、區(qū))之間的權(quán)責劃分,建立職責明確、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的管理運行機制。 　　市級負責全市三項保險事業(yè)發(fā)展統(tǒng)一規(guī)劃,市級統(tǒng)籌的組織實施,政策、標準的制定,基金的統(tǒng)一預(yù)決算和對縣(市、區(qū))的指導(dǎo)監(jiān)督,具體承擔市本級的經(jīng)辦管理。 　　各縣(市、區(qū))嚴格執(zhí)行市統(tǒng)一政策和管理辦法,具體負責當?shù)厝棻ｋU的經(jīng)辦管理,基金的征繳、管理和待遇支付,當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療行為的監(jiān)管和本級政府補助資金的落實。 　　第二十七條 各縣(市、區(qū))政府,政府各部門要切實履行職責,市政府將三項保險市級統(tǒng)籌工作納入對各縣(市、區(qū))政府和市政府各有關(guān)部門工作目標責任制考核范圍。市政府采取實地抽查核實、年終通報等方式,每年對各地社會保險擴面征繳、基金預(yù)算和補助資金到位情況進行考核。 　　第二十八條 本辦法在實施過程中,國家、省對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策作出調(diào)整時,由市人力資源和社會保障部門會同財政等部門對我市相關(guān)政策適時調(diào)整,報市政府批準后執(zhí)行。 　　第二十九條 本辦法具體應(yīng)用中的問題由市人力資源和社會保障部門、財政部門負責解釋。 　　第三十條 本辦法有效期5年,自公布之日起施行。