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醫患糾紛申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 122人看過

患方當事人姓名:性別:年齡:民族:職業:電話:住址:申請調解的糾紛事實:

申請調解的爭議要點及理由:

特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人:

申請日期:________年____月____日

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