重慶市第一中級(jí)人民法院

民事判決書

　　（2004）渝一中民終字第3415號(hào)

　　上訴人（原審被告）中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司），地址重慶市渝中區(qū)鄒容路153號(hào)。

　　法定代表人陳恩澤，該公司總經(jīng)理。

　　委托代理人曾勝，該公司理賠部經(jīng)理助理。

　　委托代理人萬小華，該公司理賠部職員。

　　被上訴人（原審原告）唐才清，男，1965年1月25日生，漢族，務(wù)農(nóng)，住大足縣城南雙峰1社。

　　委托代理人劉挺，重慶名豪律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人楊啟明，男，1966年4月14日生，漢族，居民，住大足縣龍崗街道辦事處報(bào)恩路81-1-2號(hào)。

　　原審被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司大足營(yíng)銷服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱大足營(yíng)銷部），地址大足縣商業(yè)城二樓。

　　負(fù)責(zé)人葉曉東，該公司經(jīng)理。

　　上訴人保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服大足縣人民法院（2004）足民初字第735號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　原審法院認(rèn)為，被告大足縣營(yíng)銷部是被告保險(xiǎn)公司的下屬單位，不具備法人資格，不是本案適格的被告。原告與被告保險(xiǎn)公司簽訂的2份保險(xiǎn)合同是有效合同。原告意外受傷住院治療，診斷為左股骨外髁骨折，被告按15天住院費(fèi)用對(duì)原告只理賠3015.60元不合情理。首先骨折住院治療15天不能解決問題，且原告第一次提出延期住院申請(qǐng)，被告保險(xiǎn)公司派員核查不實(shí)。其次是原告出院時(shí)即2004年4月21日均是用石膏固定，繼續(xù)治療，骨折愈合后才取鋼針。據(jù)此，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按原告實(shí)際住院時(shí)間和所用醫(yī)療費(fèi)用按雙方合同上規(guī)定的條款理賠，但應(yīng)除去原告本人應(yīng)承擔(dān)的藥費(fèi)。判決：一、駁回原告對(duì)被告大足營(yíng)銷部的訴訟請(qǐng)求。二、被告保險(xiǎn)公司理賠原告?zhèn)€人住院費(fèi)用4323.99元，個(gè)人住院補(bǔ)貼3840元，計(jì)8163.99元，已理賠3015.60元，下欠5148.39元，限于本判決生效時(shí)支付。三、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。宣判后，保險(xiǎn)公司不服，以唐才清住院15天后的醫(yī)療費(fèi)用不符合保單條件，其費(fèi)用不應(yīng)主張，原審法院判決不當(dāng)，請(qǐng)求撤銷原判，駁回唐才清的訴訟請(qǐng)求為由上訴來院。

　　經(jīng)審理查明，2003年12月28日保險(xiǎn)公司與唐才清簽訂住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)合同，合同約定，被保險(xiǎn)人每次住院發(fā)生的合理的，必要的且符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定范圍內(nèi)的藥費(fèi)、床位費(fèi)等，保險(xiǎn)人在該費(fèi)用保險(xiǎn)金額內(nèi)承擔(dān)85%的給付責(zé)任；被保險(xiǎn)人每次住院超過15天者，須向保險(xiǎn)人提出書面申請(qǐng)。否則保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)被保險(xiǎn)人每次住院15天后的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任。同日，保險(xiǎn)公司與唐才清簽訂住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)合同，該合同約定，被保險(xiǎn)人因意外傷害住院治療的，保險(xiǎn)人按實(shí)際住院天數(shù)給付住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金和康復(fù)療養(yǎng)保險(xiǎn)金；單次住院，住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金給付天數(shù)最高為90天，每一保單年度最高天數(shù)為180天。住院醫(yī)療補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任為每天50元，康復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任為每天30元；被保險(xiǎn)人每次住院超過15天者，須向保險(xiǎn)人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)人同意后，保險(xiǎn)人對(duì)超過15天的住院天數(shù)部分承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。否則，保險(xiǎn)人對(duì)每次住院的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付以15天為限。合同簽訂后，唐才清向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金760元。2004年3月4日唐才清因意外跌傷住院，大足縣人民醫(yī)院診斷為，左股骨外髁骨折。同月12日唐才清向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)延期住院，同月17日保險(xiǎn)公司派員去醫(yī)院核查，未看見唐才清，也未看見最近幾天用藥，認(rèn)為不需繼續(xù)住院。同日該院給唐才清輸了液，并開了370.20元的藥。同年4月6日唐才清再次向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)延期住院，次日保險(xiǎn)公司又派員去該院核查，聽主治醫(yī)生講現(xiàn)階段沒有特殊治療，主要是休息，沒有輸液，但需服藥。保險(xiǎn)公司認(rèn)為唐才清現(xiàn)階段無特殊治療，不同意繼續(xù)住院。同月21日唐才清出院，醫(yī)囑：繼續(xù)石膏固定，續(xù)醫(yī)3個(gè)月，一個(gè)月后來院復(fù)查照片，骨折愈合后取鋼針。同年5月12日唐才清向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司只理賠了保險(xiǎn)費(fèi)用3015.59元，其余拒賠。同年8月11日唐才清訴至法院，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金8348.41元。在本院審理中，雙方各執(zhí)己見，調(diào)解未成。

　　以上事實(shí)，有保險(xiǎn)合同、交費(fèi)憑證、病歷、住院費(fèi)用清單、延期住院申請(qǐng)、信函、雙方當(dāng)事人的陳述等證據(jù)在卷證實(shí)，經(jīng)本院審查，足以認(rèn)定。

　　本院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司與唐才清簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬有效合同，雙方應(yīng)自覺履行合同約定的義務(wù)。從醫(yī)院出具的醫(yī)囑看，唐才清至出院其骨折尚未痊愈，仍需繼續(xù)治療。因此唐才清要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定，賠付保險(xiǎn)金8348.41元理由正當(dāng)，應(yīng)予支持。保險(xiǎn)公司上訴稱唐才清住院15天后的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)主張，因無事實(shí)和法律依據(jù)，其上訴請(qǐng)求本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　上訴案件受理費(fèi)340元，其他訴訟費(fèi)170元，合計(jì)510元，由中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司承擔(dān)。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長(zhǎng) 李立新

　　審 判 員 汪和平

　　代理審判員 袁 文

　　二○○四年十一月二日

　　書 記 員 于 利