廣東省佛山市中級人民法院

民事判決書

　　（2005）佛中法民二終字第725號

　　上訴人（原審被告）：泰康人壽保險股份有限公司佛山中心支公司，住所地：廣東省佛山市禪城區季華路18號經華大廈5樓。

　　負責人：陳小左。

　　委托代理人：周慶元、傅劍平，泰康人壽保險股份有限公司廣州分公司職員。

　　被上訴人（原審原告）：劉勁峰，男，漢族，1967年2月21日出生，住廣東省佛山市禪城區祖廟路13號604房。

　　委托代理人：陳華昌，廣東商融律師事務所律師。

　　上訴人泰康人壽保險股份有限公司佛山中心支公司（以下簡稱佛山泰康人壽保險公司）為與被上訴人劉勁峰人身保險合同糾紛一案，不服廣東省佛山市禪城區人民法院（2005）佛禪法民二初字第800號民事判決，向本院提起上訴。本院于2005年9月14日受理后，依法組成合議庭于同年10月12日公開進行了法庭調查。上訴人佛山泰康人壽保險公司的委托代理人周慶元、傅劍平，被上訴人劉勁峰及其委托代理人陳華昌到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

　　原審法院經審理查明：劉勁峰于2002年12月23日向佛山泰康人壽保險公司購買世紀泰康個人住院醫療保險，保險條款明確保險責任分基本部分：包括一般住院和重大疾病住院；另投保人可選部分為器官移植及手術醫療保險。劉勁峰對基本部分及可選部分均按3檔向佛山泰康人壽保險公司投保，并在當日向佛山泰康人壽保險公司交納了保險費用627元。雙方在保險條款中對一般住院、重大疾病住院、器官移植及手術醫療等均作了明確的約定，其中重大疾病明確是條款中規定的 10種疾病，包括：心臟病、癌癥…重大器官移植手術等，其中重大器官移植手術包括接受心臟、腎臟…及骨髓移植等；而器官移植更明確是用正常健康的心臟…或骨髓置換功能喪失的相應器官，且器官移植是經醫院診斷明確須住院治療且施行器官移植手術后，保險人按規定給付器官移植保險金。另條款中還明確責任免除條款，保險人對于未告知既往史、艾滋病、法定傳染病、戰爭等情事引起的保險事故不負給付保險金責任。合同簽訂后，劉勁峰在保險期內患急性淋巴細胞白血病并在廣東省佛山市第一人民醫院接受治療，該院在2005年1月3日及同年5月31日分別出具疾病證明書，明確劉勁峰所患的上述病癥及接受自體外周血干細胞移植、自體骨髓移植術。后劉勁峰向佛山泰康人壽保險公司提出理賠要求，佛山泰康人壽保險公司在同年4月12日向劉勁峰的致函中明確：劉勁峰接受的“自體外周血干細胞移植術”與條款中約定的“骨髓置換功能喪失的相應器官”不符，故維持原有不予賠付的決定。劉勁峰于2005年6月6日向原審法院提起訴訟，請求判令佛山泰康人壽保險公司向其支付保險金10.5萬元，并承擔訴訟費。在訴訟過程中，佛山泰康人壽保險公司對根據保險條款計算應理賠金額為10.5萬元表示無異議。

　　原審法院審理認為：劉勁峰作為投保人，就保險標的與保險人達成合險條款，是雙方對保險權利及義務的約定，出具保險單后，劉勁峰已根據保險單的約定履行了交納保費的義務，至此，雙方簽訂的保險合同成立，且合法有效，受法律保護，合同雙方均應受條款的約束。因保險條款中雙方對于重大疾病及器官移植等均已作了明確的約定，劉勁峰在保險期內，因患病經醫院診斷且施行了自體外周血干細胞移植手術（自體骨髓移植術），而自體外周血干細胞移植術與自體骨髓移植術之間并無本質的區別。根據衛生部門的復函， 劉勁峰所進行的造血干細胞移植，是經大劑量放化療及其他免疫抑制預處理，清除受體內的腫瘤細胞，異常克隆細胞，阻斷發病機制，再把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能。而劉勁峰進行的移植手術，是通過自體置換功能喪失的器官，從而達到治療目的的一種治療方式。因衛生部門出具的復函中已明確骨髓是人體的器官之一，骨髓移植是屬于器官移植，故劉勁峰進行的自體外周血干細胞移植手術（自體骨髓移植術）符合保險條款中器官移植的約定，佛山泰康人壽保險公司作為保險人，在保險事故出現后，理應承擔相應的合同義務。佛山泰康人壽保險公司以劉勁峰接受的移植術與保險條款中約定的器官移植條款不符為由拒賠的抗辯理由不足，不予采納。為此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條的規定，判決：佛山泰康人壽保險公司在判決發生法律效力之日起十日內將10.5萬元保險金支付給劉勁峰。逾期支付的，則按中國人民銀行規定的商業銀行同期同類貸款利率加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費 3610元，由佛山泰康人壽保險公司承擔。

　　上訴人佛山泰康人壽保險公司不服原審法院上述判決，向本院提起上訴稱：原審法院混淆了“體外周血干細胞移植”與“骨髓移植”的概念，認為“自體外周血干細胞移植”與“自體骨髓移植”之間并無本質的區別，并將之視為等同，純屬醫學常識錯誤。在醫學上“體外周血干細胞移植”與“骨髓移植”與臍帶血移植、胚胎干細胞移植一樣都只是治療白血病的幾種較成熟的技術和重大手段之一。它們雖然在醫學原理上基本相同，即：當患者的造血干細胞因疾病等原因不能正常造血或功能異常時，將他人的正常造血干細胞移植到患者體內，重建患者的正常造血和相關功能，達到治療疾病的目的。但它們之間不具備“等同”或“隸屬”關系，幾種治療方式在醫學上存在明顯的區別。因此原審法院在醫學常識上的錯誤，從而導致了判決錯誤。請求二審法院撤銷原審判決，改判駁回劉勁峰的訴訟請求。

　　上訴人佛山泰康人壽保險公司在二審期間沒有提供新證據。

　　被上訴人劉勁峰答辯稱：佛山泰康人壽保險公司就上訴理由沒有提供新的證據，且其認為外周血干細胞移植不屬骨髓移植是沒有法律依據的。請求二審法院駁回上訴，維持原判。

　　被上訴人劉勁峰在二審期間沒有提供新證據。

　　本院經審理查明：本院對原審法院查明的事實予以確認。

　　本院認為：佛山泰康人壽保險公司與劉勁峰于2002年12月23日簽訂的世紀泰康個人住院醫療保險合同是雙方真實意思表示，內容合法，該合同合法有效。雙方除在合同中約定一般住院日額保險金外，還約定器官移植中骨髓移植的保險金為105000元。劉勁峰在保險期內因患急性淋巴細胞白血病，在廣東省佛山市第一人民醫院接受治療。醫院在門診病歷和出院證明書上記載劉勁峰接受自體骨髓移植手術，在疾病證明書上記載是自體外周血干細胞移植手術。對此，衛生行政部門在向一審法院的復函中也明確肯定骨髓移植手術和外周血干細胞移植手術沒有本質的區別。又因本案雙方簽訂的保險合同是格式合同，佛山泰康人壽保險公司在合同中沒有對骨髓移植作出解釋。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條規定：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。現在雙方對合同中的骨髓移植產生不同的理解，按照合同法的規定應當作出不利于佛山泰康人壽保險公司的解釋，且劉勁峰在接受手術之前向佛山泰康人壽保險公司的業務員進行了咨詢，該公司的業務員答復符合保險條款。因此，可以認定劉勁峰在醫院所做的手術符合保險合同中骨髓移植的約定，佛山泰康人壽保險公司應當按照合同的約定向劉勁峰支付105000元保險金。綜上所述，原審法院認定事實清楚，處理正確，予以維持。佛山泰康人壽保險公司的上訴理由不成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項的規定，判決如下：

　　駁回上訴，維持原判。

　　二審案件受理費3610元，由上訴人泰康人壽保險股份有限公司佛山中心支公司承擔。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長 鄭 振 康

　　代理審判員 陳 儒 峰

　　代理審判員 邱 遠 忠

　　二OO五年十一月四日

　　書 記 員 歐陽潔婷