2012年12月11日，余某駕駛輕型卡車與凌某騎三輪車發(fā)生事故。凌某受傷后經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)療費(fèi)用30889.75元。交警部門認(rèn)定，凌某和余某對事故負(fù)有同等責(zé)任。事故車輛已在保險公司投保交通強(qiáng)制險和商業(yè)三責(zé)險。庭審中，保險公司要求從醫(yī)藥費(fèi)中扣除醫(yī)藥費(fèi)的20%。法院的判決沒有被接受。

[法院判決]

法院判決未被接受。

[律師點(diǎn)評]

國家基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的福利性社會保險制度。為控制醫(yī)保藥品支出，國家基本醫(yī)療保險對藥品使用范圍進(jìn)行了限制。涉案保險合同為商業(yè)保險合同，保險人收取的保費(fèi)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險，被保險人對參保利益的期望遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險。因此，在這種情況下，保險公司提出扣除非醫(yī)保藥品費(fèi)用的索賠，降低了自身的風(fēng)險，減少了自身的義務(wù)，限制了被保險人的權(quán)利。保險公司按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)索賠，違背誠信，法院判決不正確。

近年來，在法院審理的保險合同糾紛案件中，涉及保險合同中“非醫(yī)保費(fèi)用不予賠償”條款效力認(rèn)定的案件較多。保險公司往往主張非醫(yī)保費(fèi)用不按合同約定賠償，而被保險人則認(rèn)為免責(zé)條款無效。《保險法》第十九條規(guī)定，以保險人提供的格式條款訂立的保險合同，免除保險人的法定義務(wù)或者增加投保人、被保險人責(zé)任的，無效。因此，保險合同中“非醫(yī)療保險費(fèi)用不予賠償”的條款應(yīng)視為無效。

基本醫(yī)療保險制度具有社會福利性質(zhì)，只保障公民最低水平的醫(yī)療需求，保費(fèi)相對較低。為防止醫(yī)保基金入不敷出，國家建立了基本醫(yī)保藥品目錄，對藥品使用范圍進(jìn)行了限制。部分名貴藥品和進(jìn)口藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍。但商業(yè)保險不同，它不具有公益性，保費(fèi)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基本醫(yī)療保險保費(fèi)。如果保險公司按照商業(yè)性質(zhì)收取保費(fèi)，而僅僅按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，顯然降低了其理賠責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條還規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用和其他收據(jù)確定，結(jié)合病歷、診斷證明等相關(guān)證據(jù)。義務(wù)人對處理的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。上述司法解釋非常明確。它只以治療需要為原則，不區(qū)分醫(yī)療保險藥品和非醫(yī)療保險藥品。只要是合理的治療所必需的費(fèi)用，賠償義務(wù)就必須賠償。

以上是相關(guān)答案，非醫(yī)保藥品費(fèi)用也需要補(bǔ)償，很多保險公司可能會提出相關(guān)規(guī)定，但這一規(guī)定是無效的。保險公司往往主張非醫(yī)保費(fèi)用不按合同約定賠償，而被保險人則認(rèn)為免責(zé)條款無效。如果您有其他法律問題，可以向律師咨詢。你知道嗎