員工工傷報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

被申請(qǐng)人：XXXXXXX公司。

法定代表人：XXXX

委托代理人：有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人XXXXX的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過(guò)程中，因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請(qǐng)人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：XXX

二OOX年XX月XX日

申請(qǐng)人或單位：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話(huà)：

申報(bào)(送表)日期：

經(jīng)辦人：

填表說(shuō)明及送審材料清單

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱(chēng)處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別。

4、傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

6、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

工傷認(rèn)定的材料

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷申報(bào)證據(jù)清單》。并提交下列材料：

1、《書(shū)》復(fù)印件，或確立的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(shū)(或職業(yè)病診斷鑒定書(shū));

4、兩人以上旁證證明(證人證言)。

5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

(1)、因工外出期間，由于工作原因，受到或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書(shū)”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)、屬于上下班受機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，需提交上下班的作息時(shí)間表、單位至職工居住地的正常路線(xiàn)圖;公安交通管理部門(mén)的《書(shū)》和《交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》;個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故的，需提供機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證;

(3)、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門(mén)的相關(guān)證明;

(4)、屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書(shū);借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報(bào)告;并由勞動(dòng)關(guān)系所在單位申報(bào)并提交勞動(dòng)合同文本或其它建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn));

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;

(6)單位工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還需提交單位工會(huì)介紹信、辦理人身份證明;

6、區(qū)工傷申報(bào)經(jīng)辦部門(mén)在接到申訴人提供的材料后，認(rèn)真審查，對(duì)材料完整、符合申報(bào)條件的，開(kāi)具《受理通知書(shū)》，并報(bào)送市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審查認(rèn)定;對(duì)不符合工傷受理范圍的，出具《不予受理通知書(shū)》。

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