醫(yī)療損害賠償糾紛判決書

***、***、***、***與深圳**醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書

深圳市中級人民法院

民事判決書(文中人物均為化名)

(2014)深中法民終字第2079號

上訴人(原審原告)***，男，系受害人何二妹丈夫。

上訴人(原審原告)***，男，系受害人何二妹父親。

上訴人(原審原告)***，女，系受害人何二妹母親。

上訴人(原審原告)***，男，系受害人何二妹兒子。

共同委托代理人黃*球，**洛亞律師事務(wù)所律師。

共同委托代理人馮*文，**洛亞律師事務(wù)所律師。

上訴人(原審被告)深圳**醫(yī)院。

法定代表人陳*營，董事長。

委托代理人戴*敏，**晟典律師事務(wù)所律師。

上訴人***、***、***、***(以下簡稱***等四人)與上訴人深圳**醫(yī)院(以下簡稱**醫(yī)院)因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，均不服深圳市寶安區(qū)人民法院(2013)深寶法公民初字第63號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。

原審法院查明，何二妹于2012年1月16日在被告處待產(chǎn)。當(dāng)天下午16時30分臨產(chǎn)，18時45分分娩出一男嬰(即原告***)，產(chǎn)后陰道出血。22時30分行子宮全切術(shù)，術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)。于2012年1月17日9時10分經(jīng)搶救無效后宣布死亡。經(jīng)中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心鑒定并作出何二妹符合因產(chǎn)后子宮收縮乏力、失血性休克而死亡的鑒定結(jié)論。

原告的訴訟請求為：一、判令被告支付原告損失共計988852.67元，其中包括：1、醫(yī)療費2164.2元;2、喪葬費39867元;3、死亡賠償金730100.8元;4、被扶養(yǎng)人生活費216720.67元。二、判令被告支付原告精神損害撫慰金144480.18元。三、判令被告承擔(dān)本案訴訟費。

原審法院認為，本案的爭議焦點在于：一、被告在對何二妹的診治過程中是否存在過錯的問題;二、如存在過錯，其過錯與何二妹的損害后果是否存在因果關(guān)系及過錯參與度的問題。針對上述爭議，原審法院依當(dāng)事人申請，委托廣東南天司法鑒定所進行鑒定。2013年7月19日，廣東南天司法鑒定所作出被告在何二妹的診治過程中存在過錯，其過錯與何二妹死亡的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，屬主要因素，過錯比例為61%-80%。被告對上述鑒定結(jié)論不予認可，認為何二妹在診治過程中刻意隱瞞既往生產(chǎn)史，以及由于家屬拒絕簽字而延誤手術(shù)的原因而并非被告的過錯導(dǎo)致，并向原審法院提交重新鑒定申請書。原審法院就被告上述意見去函廣東南天司法鑒定所，其復(fù)函稱鑒定結(jié)論系由法院提供的經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證認可的病歷資料基礎(chǔ)上完成的，從病歷中看不到被告抗辯所稱的事實。

依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，原審法院就現(xiàn)有的證據(jù)材料及結(jié)合案情分析如下：1、被告是否存在未盡到告知義務(wù)、注意義務(wù)和預(yù)見義務(wù)。孕婦何二妹有既往生產(chǎn)史，有兩胎圍產(chǎn)兒死亡史，屬“高危妊娠”。現(xiàn)有證據(jù)無法證實被告在對何二妹診療前有盡到建議其到上級醫(yī)院分娩的義務(wù)。亦沒有證據(jù)證實何二妹就診時有向醫(yī)院告知其有既往生產(chǎn)史的情況。但被告方在觀察產(chǎn)程時對何二妹因急產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥估計不足，未盡到注意義務(wù)和預(yù)見義務(wù)。2、在產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血，及導(dǎo)致失血性休克時，被告是否存在搶救治療不力。從病歷記錄可知，何二妹產(chǎn)后出血量多而急，血容量急劇下降而發(fā)生低血容量休克，被告在休克早期未積極予抗休克治療，未及時輸血液制品補充血容量，導(dǎo)致休克迅速發(fā)展;并且沒有在各種止血措施無效的情況下及時采取子宮切除術(shù)，錯失最佳搶救時機，明顯存在過錯。雖然被告主張因家屬拒絕簽字同意行子宮切除術(shù)，導(dǎo)致錯失搶救時機，但被告未能就此完成舉證責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。且依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”的規(guī)定，假使在親屬未能簽字同意的情況下，被告方某甲及時采取有效的搶救措施。綜上，原審法院認定被告在對何二妹的診療過程中存在過錯，且該過錯與何二妹的損害后果存在因果關(guān)系。參考廣東南天司法鑒定所對過錯比例的鑒定結(jié)論，以及考慮到受害人何二妹在就醫(yī)時，未能如實、清楚地告知醫(yī)院方某乙既往生產(chǎn)史，故原審法院對被告過錯比例酌定為61%。

對于原告主張的各項費用：

關(guān)于醫(yī)療費及被告墊付的問題。原告產(chǎn)生的醫(yī)療費共計38496.23元，其中自付364.2元，未繳醫(yī)療費38132.03元。原告提交押金單1800元，但未有發(fā)票及收款收據(jù)佐證，原審法院對此不予采信。另，被告墊付原告5000元。

關(guān)于喪葬費的問題。依據(jù)規(guī)定喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算，原告訴求喪葬費為39867元符合法律規(guī)定，原審法院予以支持。

關(guān)于死亡賠償金的問題。受害人何二妹為農(nóng)業(yè)戶籍，原告為證明何二妹在深圳居住滿一年以上且有固定收入來源的事實，主張按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算損失提交以下證據(jù)：1、居住證，簽發(fā)日期為2010年10月28日;2、社會保障卡;3、2010年8月至2011年12月份的社會參保證明;4、2010年8月份至2012年1月份的銀行轉(zhuǎn)賬記錄。結(jié)合上述證據(jù)，可以形成一條有效的證據(jù)鏈，足以證實何二妹在深圳居住滿一年以上且有固定收入來源的事實，故原審法院對原告主張死亡賠償金按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算的訴求，予以支持，即死亡賠償金應(yīng)計為730100.8元(36505.04元/年20年)。

關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費的問題。結(jié)合原告提交的出生醫(yī)學(xué)證明、戶口本，可確認原告有被扶養(yǎng)人：兒子***(2012年1月出生，還需撫養(yǎng)18年)由兩人共同扶養(yǎng)。受害人何二妹經(jīng)常居住地為城鎮(zhèn)，故其被扶養(yǎng)人生活費可按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)予以計算。即被扶養(yǎng)人生活費計為216720.27元(24080.03元/年18年2人)。

關(guān)于精神損害撫慰金的問題。原告未能舉證證實其訴求的精神損害撫慰金的計算標(biāo)準(zhǔn)，故原審法院對其主張的計算標(biāo)準(zhǔn)不予支持，原審法院酌定精神損害撫慰金為100000元。

綜上，各項費用合計為1125184.3元。由被告承擔(dān)過錯責(zé)任61%即686362.42元(1125184.361%)，扣除被告借給原告的5000元及原告未繳的醫(yī)療費38132.03元，即被告實際應(yīng)賠償原告643230.39元(686362.42-5000-38132.03)。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、被告于判決生效之日起三日內(nèi)賠償四原告643230.39元;二、駁回四原告的其他訴訟請求。以上判項如果被告未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費15000元，由原告承擔(dān)6487元，被告承擔(dān)8513元，上述款額原告已預(yù)交，被告在給付上述賠償款項時應(yīng)將此款逕付原告。

一審宣判后，上訴人***等四人不服上述判決，向本院提起上訴，請求：一、撤銷一審判決;二、判令由被上訴人承擔(dān)過錯責(zé)任80%即賠償上訴人的損失906666.28元(1133332.85元80%);三、判令被上訴人按照過錯責(zé)任80%承擔(dān)本案的鑒定費7200元(9000元80%);四、判令被上訴人承擔(dān)本案一審、二審的全部訴訟費用。事實與理由：一、原審判決認定缺乏事實和法律依據(jù)，認定被上訴人的過錯比例61%，明顯對上訴人不公平。1、首先，何二妹在就診時已向醫(yī)院告知其有既往生產(chǎn)史的情況，有入院記錄足以證明。入院證明顯示，何二妹已明確說明，“此次是第3胎，前2胎均是足月順產(chǎn)，且都是死亡，死亡原因不詳。”原審法院認定“亦沒有證據(jù)證實何二妹就診時有向醫(yī)院告知其有既往生產(chǎn)史的情況”完全與事實和證據(jù)不符，原審法院是對上訴人提交的證據(jù)置之不理。試問，如果在入院記錄中的情況，都不能說明何二妹已如實、清楚地告知醫(yī)方某乙既往生產(chǎn)史，怎么才能證明何二妹已經(jīng)說明呢?其次，在最后一次庭審上，雙方當(dāng)事人已確認，受害人何二妹曾在被上訴人醫(yī)院做過產(chǎn)檢。而作為一個懷孕第三次，且前2胎都是足月順產(chǎn)的婦女在肚皮上會留下明顯清楚的孕皺紋，而且這些孕皺紋很難消除。相信任何一個醫(yī)生在產(chǎn)檢時都可以看出何二妹的孕皺紋，從而得知何二妹曾經(jīng)懷孕。很明顯，醫(yī)方在產(chǎn)檢時就知道受害人何二妹的既往生產(chǎn)史，不存在何二妹隱瞞既往生產(chǎn)史的事實。2、根據(jù)廣東南天司法鑒定所的司法鑒定意見書，“深圳**醫(yī)院在何二妹的診治過程中存在過錯，其過錯與何二妹死亡的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，屬主要因素，過錯比例為61-80%。”司法鑒定結(jié)論認定的過錯比例為61-80%，此次鑒定是在法院提供經(jīng)雙方質(zhì)證認可的病歷基礎(chǔ)上完成的，而按照病歷的記載，認定的過錯比例是已將何二妹的既往生產(chǎn)史都考慮進去(詳見司法鑒定意見書的分析說明部分)。而原審法院對過錯比例的認定，再次以何二妹的既往史為由將比例按照最低的比例61%認定，是對上訴人明顯的不公平。為什么被上訴人在無法證實在對何二妹診療前有盡到建議其到上級醫(yī)院分娩，同樣的情況，不能考慮醫(yī)方的重大不足，酌情認定比例80%嗎?而非要以作為弱勢群體的上訴人存在不足將比例認定到最低?上訴人懇請法院公平合理的認定過錯比例，由被告承擔(dān)過錯責(zé)任的80%，以維護上訴人的利益。

二、關(guān)于本案中醫(yī)療費的認定缺乏事實依據(jù)，上訴人提交的押金單1800元應(yīng)予以認定。1、上訴人主張的醫(yī)療費均以實際發(fā)生的醫(yī)療費單據(jù)計算。上訴人所提交的押金單1800元，蓋有被上訴人“**醫(yī)院的住院收費章”，足以證明上訴人向被上訴人支付了押金。一般情況，如上訴人和被上訴人對該金額已進行結(jié)算，被上訴人應(yīng)收回押金單，可見，雙方并沒進行結(jié)算，被上訴人并沒出具發(fā)票，更沒可能應(yīng)由上訴人提供發(fā)票和收款收據(jù)進行佐證。上訴人認為，該押金單實際發(fā)生，應(yīng)予以支持。2、首先，被上訴人稱上訴人未繳醫(yī)療費38132.03元，上訴人對此不予認可。被上訴人作為醫(yī)方對受害人何二妹進行何種藥物治療、手術(shù)的費用多少等，上訴人都無法進行查證確認。被上訴人更無法提供受害人何二妹住院期間的收費清單供雙方進行核對。而是，任憑醫(yī)方說多少算多少，這對上訴人是不公平的。而一般順產(chǎn)的收費大概是3000至4000元，被上訴人稱受害人的醫(yī)療費為3萬多，費用較高，是非合理的收費，有可能存在醫(yī)方過度治療。退一步來說，若醫(yī)療費實際需要3萬多元，醫(yī)方有可能不讓上訴人多預(yù)交些押金嗎?一般的醫(yī)院為了避免收不到費用都是先讓患者多預(yù)交費用。其次，若如一審判決稱，上訴人的押金單沒有發(fā)票和收款收據(jù)佐證，被上訴人所說已墊付的費用是否存相關(guān)證據(jù)證明?上訴人請求二審法院對醫(yī)療費用重新進行核對，并且判決由被上訴人按過錯責(zé)任80%支付醫(yī)療費用。

三、原審法院對精神損害撫恤金的認定錯誤。原審法院認定“原告未能舉證證實其訴求的精神損害撫慰金的計算標(biāo)準(zhǔn)，故本院對其主張的計算標(biāo)準(zhǔn)不予以支持。”該認定缺乏法律依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十條“醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標(biāo)準(zhǔn)計算：(十一)精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。”因此，上訴人主張的計算方式應(yīng)按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費+年限(死亡最長不超過6年)。24080.036=144480.18元。請求二審法院判決被上訴人向上訴人支付精神撫恤金144480.18元。

四、原審判決中漏判了鑒定費的問題。庭審中，上訴人向法院申請了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。原審法院依當(dāng)事人申請，委托廣東南天司法鑒定所進行鑒定。2013年7月23日，上訴人向廣東南天司法鑒定所已預(yù)交鑒定費9000元。原審判決中，對此鑒定費并沒有作出認定。上訴人請求二審法院對鑒定費用進行處理。

五、案件經(jīng)多次審理和鑒定機構(gòu)的鑒定，相信對被上訴人**醫(yī)院在何二妹的診療過程中存在過錯的事實確切無誤。作為弱勢群體的患者，在醫(yī)療事故糾紛中，因為缺乏專業(yè)的知識和背景，根本無法獲取對患者有利的材料。在舉證責(zé)任分配時，如加重上訴人的舉證責(zé)任是對上訴人的不公平。最后，本案致初出生的上訴人痛失母親，給受害人家庭造成極大的精神痛苦，上訴人請求二審法院在本案事實清楚，證據(jù)充分的前提下，作出一個公平合理的判決。

上訴人**醫(yī)院亦不服上述判決，向本院提起上訴，請求：一、撤銷一審判決第一項，依法予以改判;二、本案訴訟費用由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：一、一審判決認定部分事實不清。(一)一審判決關(guān)于“現(xiàn)有證據(jù)無法證實被告(即上訴人)在對何二妹診療前有盡到建議其到上級醫(yī)院分娩的義務(wù)”、“被告方在觀察產(chǎn)程時對何二妹因急產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥估計不足，未盡到注意義務(wù)和預(yù)見義務(wù)”的認定與事實嚴重不符。2012年1月16日的《深圳**醫(yī)院病情告知、知情同意書》(下稱《同意書》”)明確記載“尚需進一步進行：建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院待產(chǎn);特殊情況：圍產(chǎn)兒死亡史巨大兒?輕度貧血。可能出現(xiàn)的情況：1、肩難產(chǎn)，骨折，新生兒肩叢神經(jīng)損傷。2、死亡。3、新生兒死亡，產(chǎn)時產(chǎn)后大出血隨時有生命危險”。***及何某甲在該《同意書》簽字明確“要求在**醫(yī)院分娩，不轉(zhuǎn)院”，該證據(jù)足以說明上訴人在對何二妹診療前有建議其到上級醫(yī)院分娩，全面預(yù)測了何二妹因分娩可能導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，并將情況詳細告知何二妹丈夫及其親屬，一審法院完全忽略該份證據(jù)，做出以上錯誤認定。(二)一審判決關(guān)于“被告在休克早期未積極予抗休克治療，未及時輸血液制品補充血容量，并且沒有在各種止血措施無效的情況下及時采取子宮切除術(shù)，錯失最佳搶救時機，明顯存在過錯。”的認定屬于認定事實不清。事實上，在診治過程中，上訴人在院長的指揮下組織了全院搶救，及時采取了補液、輸血、輸血漿等搶救措施。為救治受害人何二妹，上訴人還請來了光明人民醫(yī)院、市二院的專家現(xiàn)場指導(dǎo)手術(shù)，整個搶救過程，全體醫(yī)護人員及院領(lǐng)導(dǎo)爭分奪秒、盡職盡責(zé)，絲毫不存在救治不力的情形(具體搶救過程參見《孕產(chǎn)婦何二妹產(chǎn)后大出血死亡處理情況》)。(三)上訴人在一審后新發(fā)現(xiàn)的《深圳市母子保健手冊》可以證明：何二妹在首次診療前隱瞞了其既往生產(chǎn)史，并拒絕進行部分孕檢項目檢查，何二妹的隱瞞行為與本案醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生存在因果關(guān)系。根據(jù)上訴人在一審后新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)《深圳市母子保健手冊》，該手冊“孕期初次產(chǎn)前檢查記錄”顯示，何二妹自述“孕次1產(chǎn)次o”，否認了“新生兒死亡”等孕產(chǎn)史，且何二妹本人簽字確認拒絕進行婦科檢查、化驗檢查、輔助檢查等孕檢項目。事實上，何二妹此次是“孕次3產(chǎn)次2”，前兩胎均是足月順產(chǎn)，且新生兒都死亡，有兩胎圍產(chǎn)兒死亡史，屬“高危妊娠”，何二妹的刻意隱瞞行為存在過錯。

二、一審判決計算被扶養(yǎng)人生活費時適用法律錯誤。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(法釋(2003)20號)第二十八條規(guī)定：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算;結(jié)合《深圳市中級人民法院關(guān)于交通事故損害賠償案件的處理意見》第七條第(三)款第8項“計算被撫養(yǎng)人生活費，依被撫養(yǎng)人身份狀況，適用城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民標(biāo)準(zhǔn)”的相關(guān)規(guī)定，上訴人認為，本案被扶養(yǎng)人的生活費應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算。一審法院按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算被扶養(yǎng)人生活費，屬適用法律錯誤。

三、上訴人對廣東南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論提出異議并申請重新鑒定，一審法院未組織重新鑒定，屬程序違法。根據(jù)《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見》(粵高法發(fā)(2011)56號)第七條規(guī)定，鑒定材料應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)患雙方的書面陳述材料。但是廣東南天司法鑒定所做該案的鑒定時，沒有通知上訴人，屬于鑒定程序嚴重違法。上訴人一審中提供的“同意書”及現(xiàn)補充提供的《深圳市母子保健手冊》足以證明南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論中認為上訴人存在的第一點過錯和不足是明顯錯誤的。在對患者何二妹的診療過程中，上訴人及時電話請示市二院產(chǎn)科主任趙*師指導(dǎo)搶救，并遵其指示必要時切除子宮，在手術(shù)過程中請了上級醫(yī)院即光明人民醫(yī)院產(chǎn)科楊主任現(xiàn)場指導(dǎo)手術(shù)及搶救，南天司法鑒定所鑒定結(jié)論中認為上訴人存在的第二點過錯和不足明顯與事實不符。南天鑒定結(jié)論中認為的上訴人存在的第三點過錯和不足也同樣屬于依據(jù)不足(具體理由詳見上訴人一審中提交的“重新鑒定申請書”)。南天司法鑒定所做出的鑒定報告程序嚴重違法、依據(jù)不足、結(jié)論錯誤，不能作為定案依據(jù)，一審判決不應(yīng)采納該鑒定報告。但一審法院既沒有組織重新鑒定，也沒有通知鑒定機構(gòu)出庭接受質(zhì)詢，屬審判程序嚴重違法。

針對***等四人的上訴，**醫(yī)院答辯稱：1、南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論存在認定事實不清，并且鑒定程序違法等客觀問題，不能作為本案的證據(jù)采用。南天司法鑒定所鑒定程序違法體現(xiàn)在：根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，司法鑒定所進行鑒定過程中應(yīng)該通知雙方當(dāng)事人，鑒定資料應(yīng)該包括雙方當(dāng)事人的書面陳述資料。南天鑒定所接受寶安法院委托后根本沒有通知**醫(yī)院，從客觀上剝奪了**醫(yī)院提出答辯提供相應(yīng)證據(jù)的權(quán)利，其在出具結(jié)論認為**醫(yī)院存在過錯的三個方面也明顯和事實不相符，南天鑒定所認為**醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的過錯和不足第一點認為醫(yī)方應(yīng)該在孕婦首次就診時充分了解孕婦的情況等，認為我們醫(yī)院沒有盡到告知義務(wù)存在不足，這一點和事實不相符。患者何二妹在2011年7月24日在**醫(yī)院第一次進行懷孕檢查的時候告訴**醫(yī)院她屬于第一次懷孕，還沒有生過小孩，等到何二妹在2012年1月16日在**醫(yī)院待產(chǎn)的時候告知**醫(yī)院是第三次懷孕，前面生過兩個小孩，但前面兩個小孩是順產(chǎn)死亡，**醫(yī)院在了解該事實后，由何二妹自己簽署的知情同意書上可知我們明確告知了何二妹可能出現(xiàn)幾種存在的病情情況，且已經(jīng)告知何二妹要求她到上級醫(yī)院生產(chǎn)，因為當(dāng)時何二妹已經(jīng)處于待產(chǎn)狀態(tài)，何二妹及其丈夫***在該同意書上強烈要求在**醫(yī)院分娩，不轉(zhuǎn)院。這幾個證據(jù)可以證明南天司法鑒定所認為我們院方存在未盡到告知義務(wù)的不足和事實不符，我們在分娩前已經(jīng)明確告知她到上級醫(yī)院分娩的情況。南天司法鑒定所認為我們醫(yī)院存在第二點不足是生產(chǎn)過程中沒有及時請上級醫(yī)院進搶救等不足，其實在何二妹生產(chǎn)的過程中我們及時申請了我們上級醫(yī)院即光明人民醫(yī)院產(chǎn)科楊主任在現(xiàn)場指導(dǎo)，在手術(shù)過程中也和市二醫(yī)院的產(chǎn)科主任保持電話聯(lián)系，并及時會診，因此南天鑒定所的第二點不足也是不屬實的，南天鑒定所還認為在何二妹生產(chǎn)過程中醫(yī)方搶救治療不力，一審法院也認為在何二妹休克過程中未及時輸血補充血容量是不屬實的。在何二妹整個生產(chǎn)過程中我們在院長的指揮下進行搶救，到當(dāng)天晚上9：50分醫(yī)院已經(jīng)為何二妹輸血5200毫升，在子宮切除術(shù)的過程中又輸血1200毫升，兩次輸血已經(jīng)達到6400毫升，達到將一個人的血更換兩次。我們懷疑何二妹是因為羊水栓塞引起死亡，雖然醫(yī)科大學(xué)的鑒定認為何二妹是子宮收縮乏力，醫(yī)方認為該事故的發(fā)生并非是由醫(yī)方的主要過錯造成的，南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論存在不足，同時根據(jù)廣東省高院關(guān)于委托醫(yī)療損害鑒定若干意見第十八條規(guī)定，南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論在形式上也存在不足，該規(guī)定明確要求司法鑒定機構(gòu)出具的醫(yī)療損害鑒定書應(yīng)當(dāng)有鑒定人員的職稱或執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，但南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論上并沒有這些證書，我們不知道這些鑒定人員是否具備鑒定資質(zhì)。2、關(guān)于***等4人提出的第二項請求我方認為是沒有法律依據(jù)的。3、關(guān)于鑒定費的問題，我們請求法院根據(jù)法律規(guī)定和實際情況酌情處理。

針對**醫(yī)院的上訴，上訴人***等四人答辯稱：一、關(guān)于**醫(yī)院提出的鑒定程序問題，我們認為南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論是已經(jīng)充分考慮到了雙方在本案中的地位作用以及醫(yī)療過程發(fā)生的具體事由，以及根據(jù)雙方在開庭時質(zhì)證的證據(jù)，在這樣的基礎(chǔ)上作出的鑒定。在一審中**醫(yī)院對鑒定的結(jié)論提出了質(zhì)疑以及要求重新鑒定，南天司法鑒定所對**醫(yī)院的質(zhì)疑以及要求重新鑒定的事宜進行了處理，根據(jù)相關(guān)的法律規(guī)定，**醫(yī)院關(guān)于要求重新鑒定或者說否認南天司法鑒定所鑒定結(jié)論的理由不符合最高院民事訴訟證據(jù)規(guī)定第二十七條四種情形中的任何一種，因此**醫(yī)院關(guān)于對南天司法鑒定所鑒定結(jié)論的質(zhì)疑我方認為是沒有法律和事實依據(jù)的。二、關(guān)于**醫(yī)院提到的死者有沒有如實告知孕三產(chǎn)二的記錄，我們在一審時也說了在入院記錄上非常清晰的記錄了孕三產(chǎn)二的事實。我們在一審也強調(diào)了任何一個女性如果曾經(jīng)有生過兩個小孩，都會留下難以去除的妊娠紋，死者前面兩胎都是足月生產(chǎn)，只是生產(chǎn)后夭折，**醫(yī)院也確認死者之前的產(chǎn)檢是在他們醫(yī)院進行的，任何一個有常識的醫(yī)生都可以通過表面的特征對死者是否有生產(chǎn)史進行清楚的判斷，對死者講沒有可能隱瞞有生過小孩的事實，而且也沒有必要去進行隱瞞，**醫(yī)院在上訴的時候提交的母子保健手冊，在一審的時候我們也提到這份手冊不知道什么原因在出事后被**醫(yī)院強行拿走，但**醫(yī)院在一審的時候拒不承認有這樣的保健手冊，而是在二審時拿出，里面所記載的內(nèi)容跟我們所知道的內(nèi)容是不一致的，所以我們對**醫(yī)院在二審提交的母子保健手冊認為過了證據(jù)的提交時間，**醫(yī)院也無法對這份證據(jù)來源的合法性作出說明，而且這份手冊里面記載的內(nèi)容也與事實不符，不能作為**醫(yī)院免責(zé)或在一定程度上免責(zé)的依據(jù)。三、**醫(yī)院在死者入院之后手術(shù)前誘騙死者家屬簽名同意，表明同意不轉(zhuǎn)院，這樣的安排明顯是醫(yī)院例行程序或推卸責(zé)任的做法。實際上死者一直在**醫(yī)院產(chǎn)檢，**醫(yī)院的醫(yī)生明確告訴死者以及家屬說可以在他們醫(yī)院生產(chǎn)。死者是在生小孩的當(dāng)天中午12點左右入住**醫(yī)院，如果**醫(yī)院認為自己不具備接待能力或者說判斷死者在他們醫(yī)院可能會有生命危險，應(yīng)該馬上及時建議家屬或死者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，甚至可以拒絕接收，因為死者并不是急診，死者從入院到生產(chǎn)過了5個小時，因此并不是急診，家屬完全有充分的時間轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。對于家屬來說已經(jīng)有兩次小孩夭折的情況，如果有需要家屬會毫不猶豫的轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行生產(chǎn)。因此關(guān)于是否有履行充分的告知義務(wù)，無論是從事實還是情理上講**醫(yī)院的理由均不成立。四、關(guān)于**醫(yī)院是否及時履行了搶救義務(wù)的問題，在南天司法鑒定所鑒定結(jié)論里面的分析說明很清楚的說到“產(chǎn)后24小時內(nèi)的出血量超過500毫升屬于嚴重的并發(fā)癥，如果不及時采取措施，隨時會發(fā)生急性的腎功能衰竭…甚至死亡”死者在當(dāng)天晚7點多的出血量已經(jīng)達到1000毫升，醫(yī)院在8點10分才有一個主任到場處理，到10點30分左右才采取措施對死者進行急救，從7點到10點30分的三個半小時醫(yī)院錯過了采取所有必要措施的時間，根據(jù)南天司法鑒定所的分析以及我們在事后都是向有關(guān)專家醫(yī)生征詢意見，就本次事故而言，**醫(yī)院在晚上10點30分采取切除子宮的急救措施沒有任何意義，因為在當(dāng)時死者已經(jīng)處于多功能器官衰竭，出血量達到3500-4000毫升的程度，處于深度昏迷的狀況。南天司法鑒定所的鑒定結(jié)論以及過往的案例都是在第一時間采取急救措施，就本案講產(chǎn)婦5-6點生完小孩到7點出血1000毫升，到10點30分采取急救措施，中間跨度3-4小時，這里可以看出醫(yī)院沒有盡到搶救及時的義務(wù)。

經(jīng)本院二審審理查明，原審判決認定的事實屬實，本院予以確認。

另查明，本院二審調(diào)查時，***等四人提供了網(wǎng)上打印資料，用于證明女性生產(chǎn)后會有留下妊娠紋，**醫(yī)院認為從產(chǎn)婦的外部特征即能夠看出該產(chǎn)婦生過幾個小孩的說法和事實不符，并非每個生過孩子的婦女均會留下妊娠紋，這沒有依據(jù)和醫(yī)學(xué)常識予以支持。**醫(yī)院提供了一份何二妹的母子保健手冊，***等四人對母子保健手冊不予確認。

一審中，***等四人申請進行醫(yī)療損害鑒定，雙方當(dāng)事人選定的鑒定機構(gòu)不一致，**醫(yī)院建議可以提交給廣東南天司法鑒定所進行鑒定，原審法院依法委托廣東南天司法鑒定所進行鑒定。廣東南天司法鑒定所出具司法鑒定意見認為：**醫(yī)院在何二妹的診治過程中存在過錯，其過錯與何二妹死亡的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，屬主要責(zé)任，過錯比例為61-80%。***預(yù)交了此次鑒定費9000元。

**醫(yī)院提交的在院病人費用明細清單顯示何二妹尚未支付住院費用合計37394.03元。

***等四人訴請的醫(yī)療費2164.2元包含了1800元住院押金，**醫(yī)院認可1800元押金單的真實性，對于***等四人主張的醫(yī)療費金額并無異議。

在一份**醫(yī)院提供的《病情告知、知情同意書》中，情況告知處的“尚需進一步進行：”有手寫“建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院待產(chǎn)”的內(nèi)容，病人/親屬簽名處有何二妹和***的簽名，***稱何二妹的簽名不是何二妹本人簽的，***的簽名是在切除子宮手術(shù)之前讓其簽名的，何二妹的妹妹何某甲在手寫內(nèi)容“要求在**醫(yī)院分娩、不轉(zhuǎn)院”處簽名。

**醫(yī)院提供的何二妹住院病歷資料顯示：何二妹于2012年1月16日12時40分入住**醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)，于18時45分順產(chǎn)一活男嬰(即***)，50分胎盤娩出后陰道大量血液涌出達500ml，**醫(yī)院產(chǎn)房醫(yī)師作相應(yīng)處理，同時電話請示劉某主治醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)處理，劉某主治醫(yī)師于17時05分到達現(xiàn)場，此時陰道流血量達1000ml，作相應(yīng)處理，19時40分時產(chǎn)婦陰道流血再次增多，約500ml，血液不凝，患者煩躁，電話請示王某主任到場搶救，王某副主任醫(yī)師科主任于20時10分到達產(chǎn)房，患者煩躁不安，陰道有暗紅色不凝血持續(xù)流出，經(jīng)處理后仍流血不止、不凝，20時50分時陰道流血總量達3000ml，凝血四項測不出，告病危，電話請示市二醫(yī)院產(chǎn)科趙某主任，趙主任電話指導(dǎo)診治(立即積極抗休克、輸血、輸冷沉淀、輸凝血因子改善凝血機制，必要時切除子宮，就地搶救)，經(jīng)搶救患者病情繼續(xù)惡化，21時50分患者神志模糊，血壓測不到，陰道仍持續(xù)流出不凝血，于21時55分共計達3500ml，患者腦、心、肺功能受損，腎功能衰竭，電話請示市二醫(yī)院趙主任，指示就地即行子宮切除術(shù)，22時28分行子宮全切術(shù)，23時50分術(shù)畢，患者處于深度昏迷狀態(tài)，術(shù)后監(jiān)護，1月17日8時20分患者心跳驟停，血壓為零，呼吸停止，9時10分經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。

本院認為，本案為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。二審爭議的焦點有二：一是**醫(yī)院是否應(yīng)對何二妹的死亡承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，二是原審法院認定的賠償金額是否有誤。

對于爭議焦點一，**醫(yī)院主張何二妹在首次產(chǎn)檢時隱瞞既往孕產(chǎn)史，其隱瞞行為與本案醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生存在因果關(guān)系，對此本院認為，何二妹在入院待產(chǎn)時已告知**醫(yī)院其既往孕產(chǎn)及此前所生小孩均死亡的情況，何二妹在產(chǎn)檢建冊時是否隱瞞既往孕產(chǎn)史，與本案醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生并不存在直接因果關(guān)系。

***等四人對于廣東南天司法鑒定所作出的醫(yī)療損害鑒定意見并未提出異議，**醫(yī)院在一審中對鑒定意見提出異議并申請重新鑒定，主要認為：1、原審法院委托鑒定的程序不符合相關(guān)規(guī)定;2、鑒定意見對事實的描述與真實情況不符，導(dǎo)致鑒定結(jié)論錯誤。原審法院針對**醫(yī)院提出的異議發(fā)函于廣東南天司法鑒定所，該所針對前述異議亦進行了回復(fù)。針對**醫(yī)院對鑒定意見提出的異議，本院認為，原審法院委托廣東南天司法鑒定所進行鑒定前征詢了雙方當(dāng)事人對鑒定機構(gòu)的選定意見，廣東南天司法鑒定所及鑒定人員具備相應(yīng)的鑒定資質(zhì)，委托程序并無違法之處。對于**醫(yī)院提出的廣東南天司法鑒定所出具的鑒定意見依據(jù)不足的問題，該鑒定意見系由具備相應(yīng)鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)作出，提供鑒定的住院病歷資料均來源于**醫(yī)院，且經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證，病歷資料包含了**醫(yī)院詳細記錄的何二妹入院記錄、分娩記錄、產(chǎn)后搶救記錄及**醫(yī)院醫(yī)護人員在何二妹死亡后的死亡病歷討論記錄等材料，鑒定意見中詳細列明了病歷資料內(nèi)容、載明得出鑒定結(jié)論的分析說明全過程及理由，因此**醫(yī)院提出該鑒定結(jié)論依據(jù)不足的主張本院不予采信。綜上，**醫(yī)院提出的異議不能成立，廣東南天司法鑒定所作為有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，其作出的鑒定意見鑒定依據(jù)明確，程序合法，本院依法予以采信。**醫(yī)院申請重新鑒定，依據(jù)不足，本院不予準(zhǔn)許。

根據(jù)**醫(yī)院產(chǎn)科入院記錄記載的情況，何二妹入院時存在輕度貧血、乙肝病毒攜帶者、妊娠期高血壓、有既往生產(chǎn)史且此前所生2個小孩均死亡等情況，屬高危妊娠產(chǎn)婦，**醫(yī)院理應(yīng)引起足夠重視，詳盡了解患者病情，盡早與患者及家屬進行溝通，結(jié)合何二妹的高危妊娠情況及自身醫(yī)療條件充分告知患者及家屬分娩可能出現(xiàn)的嚴重情況，在何二妹入院時盡量建議其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院待產(chǎn)。基于何二妹的高危妊娠情況，**醫(yī)院在何二妹分娩時未能充分估計預(yù)見產(chǎn)后可能發(fā)生的嚴重后果，及時安排上級醫(yī)師做好搶救準(zhǔn)備。在觀察何二妹產(chǎn)后出血量多且急后，未能在休克早期予以積極抗休克治療，致休克迅速發(fā)展，患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭，在產(chǎn)后初期大出血三個半小時后才行子宮切除術(shù)切除子宮以達徹底止血，**醫(yī)院抗休克治療不力，未能及時果斷采取子宮切除術(shù)，錯失了最佳搶救時機，存在過錯。基于目前的醫(yī)療科學(xué)發(fā)展水平的局限性，產(chǎn)婦分娩具有一定的風(fēng)險性，產(chǎn)后有可能突發(fā)產(chǎn)后大出血的嚴重情況，何二妹屬高危妊娠產(chǎn)婦，其理應(yīng)知悉自身身體狀況及既往孕產(chǎn)史，應(yīng)積極選擇到上級醫(yī)院待產(chǎn)，以盡可能降低生產(chǎn)風(fēng)險。產(chǎn)后出血的病因存在幾個因素，何二妹系因產(chǎn)后子宮收縮乏力、失血性休克而死亡，本案并無證據(jù)顯示系**醫(yī)院的診療行為不當(dāng)引發(fā)何二妹產(chǎn)后大出血，何二妹產(chǎn)后大出血存在子宮收縮乏力、凝血功能障礙的自身身體方面的因素。綜合本案具體情況并結(jié)合鑒定意見，原審法院酌定由**醫(yī)院承擔(dān)61%的損害賠償責(zé)任，責(zé)任比例并無不當(dāng)，本院予以維持。

對于爭議焦點二，賠償金額的認定問題。1、醫(yī)療費，***等四人訴請的醫(yī)療費2164.2元包含了1800元住院押金，**醫(yī)院對于***等四人主張的醫(yī)療費金額并無異議，原審法院未予計算1800元住院押金有誤，本院予以糾正。***等四人雖對**醫(yī)院主張的未繳醫(yī)療費提出質(zhì)疑，但并未明確指出**醫(yī)院提交的費用清單中哪些項目屬不合理的治療支出或與何二妹住院期間的治療無關(guān)，亦未能提供相反的證據(jù)予以反駁，故本院對于**醫(yī)院提交的費用明細清單予以采信，認定未繳醫(yī)療費金額為37394.03元，原審法院認定的金額有誤，本院予以糾正。2、喪葬費39867元、死亡賠償金730100.8元，雙方均未提出異議，本院予以確認。3、被扶養(yǎng)人生活費，被扶養(yǎng)人為何二妹的兒子***，因受害人何二妹在深圳居住滿一年以上，其經(jīng)常居住地在城鎮(zhèn)，原審法院按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算被扶養(yǎng)人生活費為216720.27元，并無不當(dāng)，本院予以確認。4、精神損害撫慰金，原審法院考慮到受害人何二妹死亡對于其親屬***等四人造成了精神痛苦，酌定精神損害撫慰金為100000元，金額合理，本院予以確認。最高人民法院《關(guān)于參照﹤醫(yī)療事故處理條例﹥審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》因與侵權(quán)責(zé)任法等法律規(guī)定相沖突而被最高人民法院2013年公布《關(guān)于廢止1997年7月1日至2011年12月31日期間發(fā)布的部分司法解釋和司法解釋性質(zhì)文件(第十批)的決定》廢止，***等四人主張根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五十條的規(guī)定計算精神損害撫慰金缺乏依據(jù)，本院不予支持。5、鑒定費9000元，屬***等四人為確定本案責(zé)任情況而實際支出的費用，原審法院未予處理不當(dāng)，本院予以糾正。綜上，***等四人的損失金額合計1097852.27元(2164.2元+39867元+730100.8元+216720.27元+100000元+9000元)，由**醫(yī)院承擔(dān)61%即669689.88元(1097852.27元61%)，扣除**醫(yī)院借給***等四人的5000元及***等四人應(yīng)承擔(dān)的未繳醫(yī)療費14583.67元(37394.03元39%)，**醫(yī)院實際應(yīng)賠償***等四人650106.21元(669689.88元-5000元-14583.67元)。

綜上，原審判決認定事實部分不清，實體處理部分有誤。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(二)項之規(guī)定，判決如下：

一、撤銷深圳市寶安區(qū)人民法院(2013)深寶法公民初字第63號民事判決第二項;

二、變更深圳市寶安區(qū)人民法院(2013)深寶法公民初字第63號民事判決第一項為：上訴人深圳**醫(yī)院于本判決生效之日起三日內(nèi)賠償上訴人***等四人650106.21元;

三、駁回上訴人***等四人的其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

一審案件受理費15000元，由***等四人負擔(dān)5145元，由**醫(yī)院負擔(dān)9855元;二審案件受理費15000元，由***等四人負擔(dān)5145元，由**醫(yī)院負擔(dān)9855元。

本判決為終審判決。

審判長唐**

代理審判員伍*

代理審判員劉*

二〇一四年十一月二十六日

書記員陳*

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