醫(yī)療合同糾紛的審理問(wèn)題

生病就醫(yī)是最常見(jiàn)的事情。醫(yī)患糾紛在法律上講也就是屬于服務(wù)合同的一種。隨著公眾的法律意識(shí)的增加，此類(lèi)糾紛也隨之增長(zhǎng)。以東城區(qū)為例，在剛剛過(guò)去的一年里，東城法院共計(jì)受理各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)合同糾紛就達(dá)到47件，涉及各大醫(yī)院12家。在審理醫(yī)患糾紛的案件時(shí)，無(wú)論是從患者的角度還是醫(yī)院的角度都存在一些共性的問(wèn)題，本文試就其中幾點(diǎn)剖析一二。

一、審理醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件的不同法律適用及其后果為了能夠更加直觀地說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)看下面兩則生效案例。

案例一

原告張某，被告北京某醫(yī)院。

2001年12月17日原告張某之母因病入住被告醫(yī)院治療，診斷為：“失語(yǔ)，右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力待查，高血壓病3級(jí)，2型糖尿病，肺部感染。”被告醫(yī)院治療后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2002年1月11日患者處于昏迷狀態(tài)，瞳孔散大固定，家屬要求轉(zhuǎn)院治療。患者轉(zhuǎn)院后于2002年1月15日在外院死亡。在訴訟中，根據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)，法院委托區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行技術(shù)鑒定，結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。對(duì)此，原告不服，再次要求技術(shù)鑒定，2003年11月10日北京醫(yī)學(xué)會(huì)作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)，認(rèn)定被告醫(yī)院在診治過(guò)程中存在多處違反診療常規(guī)的醫(yī)療過(guò)失行為，結(jié)論為該病例屬于一級(jí)乙等醫(yī)療事故。被告的過(guò)失行為在本例的醫(yī)療事故損害后果中負(fù)次要責(zé)任。最后，人民法院根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，判決被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、查詢(xún)病歷和復(fù)印病歷費(fèi)以及精神損害撫慰金共計(jì)43 664元。

案例二

原告李某，被告北京某醫(yī)院。

2002年10月10日原告之父因并住院。10月22日經(jīng)患者同意雙方簽定手術(shù)協(xié)議，被告為原告實(shí)施手術(shù)。患者于手術(shù)當(dāng)日下午4時(shí)10分被送回病房，后因搶救無(wú)效死亡。審理中，被告認(rèn)為患者死亡系因術(shù)后難以避免的并發(fā)癥所致，自己并無(wú)過(guò)失行為。訴訟中，經(jīng)委托法醫(yī)鑒定，結(jié)論為該案不屬于醫(yī)療事故，但同時(shí)指出院方存在嚴(yán)重不足：包括手術(shù)前對(duì)病情交代、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題、術(shù)式改變，病重、病危對(duì)家屬的告知，搶救措施不利等。人民法院認(rèn)為，被告的行為雖不屬醫(yī)療事故，但被告在整個(gè)治療過(guò)程中存在嚴(yán)重不足，其手術(shù)雖不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，但其行為給患者及其家屬在身體和精神上造成了一定的程度的傷害，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。最后依據(jù)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，判決被告賠償原告的各項(xiàng)合理?yè)p失共計(jì)112 632元。

上述兩個(gè)案例，有諸多相同之處，但是判決結(jié)果卻有很大差距，原因就在于這兩個(gè)案例適用了不同的法律依據(jù)。

2002年4月4日國(guó)務(wù)院公布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，該條例屬于行政法規(guī)，對(duì)于妥善解決醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序具有重要意義。《民法通則》一直在我國(guó)具有民法典的地位。二者是何種關(guān)系呢?最高人民法院就此問(wèn)題專(zhuān)門(mén)進(jìn)行了司法解釋。該解釋中明確規(guī)定：“條例實(shí)施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起民事賠償糾紛，起訴到法院的，適用民法通則的有關(guān)規(guī)定。”綜上所述，在醫(yī)療賠償糾紛案件中，被告的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，就決定了不同的法律適用。因?yàn)樵摋l例對(duì)醫(yī)療事故范圍的規(guī)定不能涵蓋一切因醫(yī)療行為所發(fā)生的人身?yè)p害，立足于《民法通則》保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但確實(shí)造成患者人身?yè)p害，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)依據(jù)《民法通則》承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。

二、醫(yī)患糾紛的本質(zhì)屬性以及當(dāng)事人主張?jiān)V訟權(quán)利的選擇

前文已經(jīng)說(shuō)明，醫(yī)患關(guān)系是服務(wù)合同的一種特殊表現(xiàn)形式。患者到醫(yī)院掛號(hào)看病，醫(yī)院為其診治，雙方形成一種合同關(guān)系自無(wú)疑義;但是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛不同于一般服務(wù)合同糾紛，有其內(nèi)在的特殊性。這主要表現(xiàn)以下2點(diǎn)。第一，對(duì)醫(yī)院賦予了強(qiáng)制締約義務(wù)。救死扶傷是醫(yī)生的天職，因此只要有患者來(lái)看病，醫(yī)院就必須為病人進(jìn)行診治，醫(yī)院沒(méi)有選擇病人的權(quán)利(這當(dāng)然要與患者針對(duì)自己的病情選擇專(zhuān)科醫(yī)院與醫(yī)院在進(jìn)行初步診治后勸病人轉(zhuǎn)院治療不同)。第二，服務(wù)合同內(nèi)容的不確定性。一般的合同內(nèi)容是明確、唯一的，但是醫(yī)療服務(wù)合同不同。病人治病求醫(yī)，當(dāng)然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制，但是沒(méi)有任何一家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以對(duì)外承諾包治百病或者對(duì)某一疾病可以藥到病除。正是上述醫(yī)療服務(wù)合同的強(qiáng)制性和不確定性，是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的內(nèi)在原因。

根據(jù)我國(guó)的有關(guān)法律規(guī)定，在合同關(guān)系中因一方的違約行為致對(duì)方的財(cái)產(chǎn)或者人身發(fā)生損害的，對(duì)方可以要求違約方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或者違約責(zé)任，這就是法學(xué)理論上的請(qǐng)求權(quán)竟合問(wèn)題。但是只能就這兩項(xiàng)權(quán)利任選其一。在醫(yī)患糾紛中，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，患者往往基于醫(yī)療合同的內(nèi)容不確定性和賠償范圍的寬泛性，選擇向醫(yī)院主張侵權(quán)之訴。

三、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件中舉證責(zé)任的相關(guān)問(wèn)題

如果說(shuō)證據(jù)是當(dāng)事人打官司能否勝訴的關(guān)鍵，那么舉證責(zé)任就是訴訟的生命線了。當(dāng)事人舉證不能，就要承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。一般的侵權(quán)案件中，往往是受害人舉證證明侵權(quán)人有過(guò)錯(cuò)，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則;而醫(yī)療糾紛案件中，考慮的醫(yī)患雙方的不平等性、證據(jù)的形成過(guò)程、距離證據(jù)的遠(yuǎn)近以及舉證能力等等因素，法律作出了特殊的規(guī)定，實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則，即“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”此規(guī)定施行伊始，醫(yī)療糾紛案件明顯增長(zhǎng)。筆者認(rèn)為，在如何正確理解該規(guī)定時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：

第一，并不是說(shuō)，在醫(yī)療糾紛案件中原告不承擔(dān)任何舉證責(zé)任。醫(yī)院只是承擔(dān)就其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系以及是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任;而患者作為原告依然要承擔(dān)一部分舉證責(zé)任。例如原告首先需要舉證證明與被告之間存在醫(yī)患關(guān)系，其次證明有損害結(jié)果的 發(fā)生以及損害范圍的大小等等問(wèn)題。

第二，并不是說(shuō)，在醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)院向法庭提供了病人的病歷資料，就完成了自己的舉證責(zé)任。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往認(rèn)為其提交病歷資料即履行了舉證責(zé)任，因此拒絕申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，從而造成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定啟動(dòng)上的不便。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向法院提交了病歷資料，只是履行了部分舉證責(zé)任，而未履行全部舉證責(zé)任。因此一方面患者主張醫(yī)院在治療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該積極地申請(qǐng)技術(shù)鑒定;另一方面，醫(yī)院為了證明自己的沒(méi)有過(guò)失，也應(yīng)該主動(dòng)要求進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

第三，值得注意的是，并不是說(shuō)所有的病歷資料都應(yīng)該由醫(yī)院一方提供。根據(jù)目前通行的診療常規(guī)醫(yī)療糾紛進(jìn)入訴訟后注意的問(wèn)題實(shí)事求是、充分闡述醫(yī)院理由的同時(shí)，要勇于面對(duì)失誤。

閱讀醫(yī)患雙方陳述材料中，我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方均過(guò)多地強(qiáng)調(diào)自己的理由，患方忽略自身疾病存在的事實(shí)，指責(zé)院方存在的不當(dāng)之處，“站著進(jìn)來(lái)，躺著出去”。醫(yī)院則堅(jiān)定地認(rèn)為自己處理得當(dāng)，搶救及時(shí)，任何后果均由于原發(fā)疾病引起。相持不下，只能逐級(jí)鑒定，馬拉松式拖延，彼此均疲憊不堪。因此，與其僵持不下，還不如對(duì)不屬于醫(yī)學(xué)探索問(wèn)題的一目了然的失誤勇于承認(rèn)，承擔(dān)診療行為在整個(gè)事件中應(yīng)負(fù)的責(zé)任。首先這種態(tài)度法院在審案中會(huì)酌情考慮，對(duì)以后的調(diào)解工作很有益。其次，有些明顯的失誤不承認(rèn)也沒(méi)用，人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)?

切不可無(wú)視事實(shí)，回避要害問(wèn)題，甚至涂改病歷，弄巧成拙，使事件的性質(zhì)發(fā)生改變。因?yàn)閲?yán)格地講，這是一種造證據(jù)的行為，除特殊情況外，現(xiàn)代科技檢測(cè)手段可清楚地顯示涂改前的內(nèi)容，后加內(nèi)容在一定范圍內(nèi)也可做時(shí)間鑒定。在我們經(jīng)手的案件中，凡是病歷明顯涂改或事后重新一次書(shū)寫(xiě)的案件，均通過(guò)現(xiàn)有檢測(cè)手段檢測(cè)，并掃描存檔。事實(shí)上，這類(lèi)案件院方勝訴的也不多。在臨床診療過(guò)程中，因書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)間有限，或多或少存在失誤是正常的。而一份處理過(guò)程有諸多疑問(wèn)，病程記載冗長(zhǎng)繁瑣、面面俱到病歷，看似天衣無(wú)縫，實(shí)際反倒暴露了以后再加工的情況，情節(jié)嚴(yán)重的還會(huì)追究法律責(zé)任。

充分利用舉證倒置的機(jī)會(huì)，從醫(yī)學(xué)和事實(shí)的角度闡述自己的觀點(diǎn)：

很多老師對(duì)進(jìn)入訴訟后的“舉證倒置”頗有微詞，認(rèn)為強(qiáng)人所難。但這種要求目前仍符合中國(guó)國(guó)情。就中國(guó)大多數(shù)患者而言，存在文化、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等方面的欠缺，在收集證據(jù)及以客觀分析事物因果關(guān)系方面舉證力量是很弱的，個(gè)人理解偏差加之一些商業(yè)性炒作的誤導(dǎo)，很多舉證材料根本無(wú)法采用。例如，某中晚期白血病患者在臨床常規(guī)治療時(shí)死亡，家屬認(rèn)為與醫(yī)院使用血液病人禁用的激素類(lèi)藥物有關(guān)，是該藥物加速了患者死亡。同時(shí)，家屬還將以前網(wǎng)上查到一家機(jī)構(gòu)自稱(chēng)治包好的信息作為證據(jù)之一向法庭提供，實(shí)際這條信息也是家屬對(duì)醫(yī)院診療行為發(fā)生疑問(wèn)的重要根源。經(jīng)與臨床專(zhuān)家咨詢(xún)，在實(shí)際材料審查中，我們發(fā)現(xiàn)該藥物使用前后，患者血象、骨髓象無(wú)明顯改變，雖然文獻(xiàn)中有對(duì)血液系統(tǒng)影響的記載，但臨床實(shí)踐中常用來(lái)改善患者食欲，故不能認(rèn)定該藥的使用與患者死亡有直接因果關(guān)系。而此案在鑒定過(guò)程中，涉及循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，醫(yī)院利用專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)，提供了必要的佐證資料，病歷記載存在失誤的地方亦未做刻意“加工”，加之完整真實(shí)的病史資料為勝訴做了積極的準(zhǔn)備。此案值得借鑒。

運(yùn)用法律武器維護(hù)自身權(quán)利，對(duì)患者提出的無(wú)理要求及過(guò)激行為決不聽(tīng)之任之。

前面已多次談到，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)行為。我國(guó)大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶有福利性質(zhì)，診療費(fèi)用本身并不高，而使就診費(fèi)用居高不下的是藥費(fèi)，大多數(shù)醫(yī)生是抱著治病救人的態(tài)度開(kāi)展工作的，除醫(yī)療事故罪外，診療行為即使存在失誤，也屬于人民內(nèi)部矛盾。患方謾罵、毆醫(yī)生，抬尸游行等行為既干擾了醫(yī)院的正常工作，又影響了其余患者的就診環(huán)境，侵犯了醫(yī)生個(gè)人的人生權(quán)利，一味的忍讓是不行的。此外，一些患者在索賠過(guò)程中經(jīng)常提出天價(jià)，一些中小醫(yī)院根本無(wú)力負(fù)擔(dān)，對(duì)大醫(yī)院而言，長(zhǎng)此以往也是巨大的負(fù)擔(dān)。就我個(gè)人觀點(diǎn)，患者選擇一家醫(yī)院的同時(shí)，應(yīng)有承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備。例如，一些病很重但又圖便宜選擇小診所的患者，這樣做本身就是對(duì)自己不負(fù)責(zé)任，出了事后又要求巨額賠償，這種做法是不足取的。即使進(jìn)入保險(xiǎn)索賠，也應(yīng)嚴(yán)格界定醫(yī)院實(shí)際應(yīng)賠償?shù)牟糠帧?br/>

醫(yī)療糾紛的鑒定是一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題，法院以后更多的會(huì)走向?qū)ν馕需b定。我只是從工作實(shí)踐和個(gè)人專(zhuān)業(yè)的角度與醫(yī)生同仁談了一些認(rèn)識(shí)，希望對(duì)大家有些實(shí)際幫助。

門(mén)診病歷手冊(cè)(俗稱(chēng)小病歷)是應(yīng)該由患者自己保存的，除非是住院病歷或者大病歷應(yīng)該由醫(yī)院保存。

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