《昆明市城鎮居民基本醫療保險實施細則》已于2008年3月8日通過，現予公布，自發文之日起施行。

　　昆明市勞動和社會保障局

　　昆明市財政局

　　二○○八年三月十二日

　　昆明市城鎮居民基本醫療保險實施細則

　　第一章 總 則

　　第一條 為規范我市城鎮居民基本醫療保險管理，根據《昆明市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》(昆明市人民政府公告第5號)，制定本實施細則。

　　第二條 城鎮居民基本醫療保險工作實行政府主導，以落實科學發展觀為統領，按照協調發展、完善措施、規范管理、以點帶面、穩步推進的工作思路，推進和諧統一的城鄉基本醫療保障制度建立為目標。

　　第二章 管理機構及職責

　　第三條 各級勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查工作。市勞動和社會保障行政部門主要職責是：

　　(一)負責城鎮居民基本醫療保險相關政策、規章的擬定和宣傳，并對執行情況進行監督檢查;

　　(二)根據規劃審批城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構資格。

　　第四條 市級醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的組織實施，負責基金收支預算編制及管理工作，負責醫保業務的指導和培訓工作，負責確定協議定點醫療機構，負責其協議定點醫療機構醫療費用的結算。

　　縣(市)、區醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的參保、核定、征繳管理，負責《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱社會保障卡)和《昆明市城鎮居民基本醫療保險證》(以下簡稱醫保證)的發放，負責定點首診醫療機構和異地就醫費用結算，負責監督指導鄉鎮、街道(社區)勞動保障所(站)的醫保業務和資料復核工作。

　　第五條 財政部門負責做好基金財政專戶管理，編制城鎮居民基本醫療保險政府補助資金預算，確保各級政府補助資金及時足額繳入基金專戶。

　　第六條 衛生、民政、殘聯等相關部門共同配合做好城鎮居民基本醫療保險試點工作。

　　第三章 參保范圍

　　第七條 下列人員可自愿參加昆明市城鎮居民基本醫療保險：

　　(一)具有昆明市戶籍，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度覆蓋范圍的大、中專院校學生，中、小學階段的學生和未入學的少年兒童以及其他非從業城鎮居民。

　　(二)持《云南省昆明市居住證》的非從業人員及持《云南省昆明市居住證》人員的子女(在校學生、學齡前兒童及其他未成年人)，參保費用全額自負。

　　第八條 促進勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民就業，并參加城鎮職工基本醫療保險。已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的，按規定轉入城鎮職工基本醫療保險。

　　第四章 參保繳費管理

　　第九條 鄉鎮、街道(社區)勞動保障所(站)負責轄區內城鎮居民參保相關業務辦理。城鎮居民應在戶籍所在地辦理參保登記手續，填寫昆明市城鎮居民基本醫療保險登記核定表，并提供戶口簿、身份證等相關資料。下列人員還應同時提供以下有效證件：

　　(一)屬重度殘疾的，需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》；

　　(二)屬低保對象的，需提供民政部門核發的《云南省城市居民最低生活保障金領取證》；

　　(三)屬低收入家庭60周歲以上老年人的，需提供民政部門出具的低收入家庭認定證明；

　　(四)非本市戶籍人員，需提供《云南省昆明市居住證》；

　　鄉鎮、街道(社區)勞動保障所(站)、學校、幼兒園應留取以上證明資料的復印件，存檔備查。

　　第十條 鄉鎮、街道(社區)勞動保障所(站)審核昆明市城鎮居民基本醫療保險登記核定表和相關資料后，將參保人員信息錄入城鎮居民基本醫療保險信息管理系統，進行繳費核定，并向參保家庭出具參保確認通知書。

　　第十一條 學校、幼兒園審核昆明市在校學生基本醫療保險登記核定表和相關資料后，將參保人信息錄入城鎮居民基本醫療保險信息采集系統，報數據盤到所屬醫療保險經辦機構進行繳費核定，并領取參保確認通知書。

　　第十二條 參保家庭、學校、幼兒園持參保確認通知書，自次日起于當月25日前到指定繳費地點繳納基本醫療保險費。

　　第十三條 參保家庭憑繳費憑證，于15日后到鄉鎮、街道(社區)勞動保障所(站)領取社會保障卡和醫保證(限用于未成年人)。學校、幼兒園憑銀行收費憑證，于15日后到所屬醫療保險經辦機構領取醫保證，30日后領取社會保障卡。

　　第十四 條城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。繳納次年保險費的，自次年1月1日起享受醫療保險待遇;繳納當年保險費的，自繳費次月起享受醫療保險待遇，參保繳費前發生的醫療費用統籌基金不予支付。參保人繳費標準和保險待遇以核定時的狀態為準。已進入醫療保險期間的，不因任何原因辦理退費手續。

　　參加城鎮居民醫療保險后，又按規定轉入城鎮職工基本醫療保險的人員，自享受城鎮職工基本醫療保險待遇之日起，城鎮居民基本醫療保險待遇自行終止。

　　第十五 條市、縣(市、區)兩級財政應承擔的城鎮居民基本醫療保險補助資金，采取“當年預撥、次年結算、多退少補”的辦法核撥。

　　啟動初期，市財政根據實際參保人數和結算需要，預撥啟動周轉金，以保證城鎮居民基本醫療保險的正常結算。啟動周轉金從次年市財政補助中多退少補。

　　第五章 就醫管理和費用結算

　　第十六條 參保人憑社會保障卡和身份證(或醫保證)，到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫。

　　第十七條 定點醫療機構收治參保人住院時，應認真核對社會保障卡和身份證(或醫保證)，確保人、卡(證)相符。

　　第十八條 定點醫療機構應認真執行有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格控制出入院標準和住院費用，準確記錄病歷，執行處方限量與出院帶藥管理規定。

　　第十九條 定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點醫療機構應向住院參保人提供經本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單。

　　第二十條 城鎮居民基本醫療保險“門診大病”的審批程序、準入標準、就醫管理和支付范圍，參照昆明市城鎮職工基本醫療保險“特殊疾病”相關規定執行。符合條件的，由醫療保險經辦機構核發《昆明市城鎮居民基本醫療保險“門診大病”就診證》(以下簡稱“門診大病”就診證)。

　　第二十一條 “門診大病”患者持社會保障卡、“門診大病”就診證、身份證(或醫保證)和《昆明市城鎮居民基本醫療保險“門診大病”病歷本》，到指定定點醫療機構門診就醫，并享受相應統籌基金支付待遇。

　　第二十二條 定點醫療機構應嚴格按照昆明市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構雙向轉診管理相關規定，進行接診、轉診，并為參保居民提供安全、便捷的基本醫療服務。

　　第二十三條 參保人確因病情需要轉到統籌區以外醫療機構或統籌區內的非定點醫療機構住院治療的，須提供定點轉診醫療機構的轉外就診證明，并經所屬醫療保險經辦機構批準。

　　第二十四條 參保人因急診搶救入住統籌地內非定點醫療機構，或在國內旅行、探親期間，因急診搶救在統籌地外醫療機構住院的，應在住院之日起5個工作日內向所屬醫療保險經辦機構辦理備案手續，出院后應在60日內持相關住院憑證資料，到所屬醫療保險經辦機構報銷發生的醫療費用。未辦理備案審批手續或不符合急診住院的，所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　第二十五條 參保人公平享受社區衛生服務機構提供的健康教育、預防保健、建立健康檔案以及精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，統籌基金和城鎮居民個人不再額外支付費用。

　　第二十六條 勞動和社會保障部門會同發改委、衛生、藥監部門共同加強對定點醫療機構醫療費用的審核監督。建立定點醫療機構誠信服務等級考評制度、服務質量考核制度和管理服務獎懲制度。

　　第二十七條 城鎮居民基本醫療保險結算辦法堅持以下原則：

　　(一)以收定支，收支平衡；

　　(二)市級統籌，分級管理；

　　(三)病種結算為主，多種結算方式相結合。

　　第二十八條 市醫保中心負責制定城鎮居民基本醫療保險結算辦法，報經市勞動和社會保障局批準后執行。

　　第六章法律責任

　　第二十九條 參保人有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權追回已支付的統籌基金，并視情節輕重，暫停醫療保險待遇。

　　(一)故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

　　(二)將本人社會保障卡或醫保證轉借他人就醫的；

　　(三)私自偽造涂改處方、醫藥收據，造成統籌基金損失的；

　　(四)其它違反基本醫療保險規定行為的。

　　第三十條 定點醫療機構有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權追回不應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，責令其改正，并視情節輕重取消定點資格。直接責任者由衛生行政部門給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　(一)不執行昆明市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構雙向轉診管理相關規定的；

　　(二)無故拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人，或拒絕使用社會保障卡的;；

　　(三)將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費列入支付范圍和不按規定結算醫療費的；

　　(四)不堅持因病施治，不為參保人提供符合基本醫療保險規定醫療服務的；

　　(五)采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規行為，套取基本醫療保險基金的;

　　(六)在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負項目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；

　　(七)不按規定向參保人提供經本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單的；

　　(八)為參保人偽造或出具虛假證明、票據，造成醫療保險基金損失的；

　　(九)其它違反服務協議行為的。

　　第三十一條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　(一)故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；

　　(二)在審核、支付基本醫療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

　　(三)玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；

　　(四)貪污、挪用醫療保險基金的；

　　(五)其它違法違紀行為的。

　　第三十二條 社區勞動保障站應接受醫療保險經辦機構和鄉鎮、街道辦事處勞動保障事務所的業務指導和監督，保證參保居民登記、變更等信息真實。學校、幼兒園接受醫療保險經辦機構的業務指導和監督，對其登記、采集的參保人信息真實性負責。

　　第三十三條 鄉鎮、街道(社區)勞動保障所(站)、學校、幼兒園故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的，勞動和社會保障部門有權拒絕居民參保，追回已享受的政府補助和已發生的醫療費，并視情節輕重，對直接責任人給予行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十四條 參保人對醫療保險經辦機構做出的醫療保險待遇決定不服的，可以依據《社會保險行政爭議處理辦法》向醫療保險經辦機構提出復查，也可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

　　第七章 附 則

　　第三十五條 重度殘疾人是指符合中國殘疾人聯合會制定的《殘疾人實用評定標準》的下列人員：

　　(一)視力殘疾中的一級盲、二級盲；

　　(二)聽力殘疾中的一級；

　　(三)言語殘疾中的一級；

　　(四)肢體殘疾中的一級；

　　(五)智力殘疾中的一、二級；

　　(六)精神殘疾中的一級。

　　第三十六條 低收入家庭的認定標準按民政部門有關規定執行。

　　第三十七條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，按昆明市城鎮居民基本醫療保險基金管理相關規定執行。

　　第三十八條 本實施細則由市勞動和社會保障局、市財政局負責解釋。

　　第三十九條 本實施細則自發文之日起執行。

　　云南省昆明市財政局 云南省昆明市勞動和社會保障局