四川省達(dá)州市人民政府辦公室 達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》的通知 達(dá)市府辦〔2009〕27號 各縣、市、區(qū)人民政府，市級有關(guān)部門： 經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同意，現(xiàn)將《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二○○九年四月二十五日 達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則 第一章 總 則 第一條 根據(jù)《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（簡稱《暫行辦法》）精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循： （一）低水平起步，廣泛覆蓋。根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民可支配收入和承受能力確定籌資和保障水平，逐步覆蓋所有城鎮(zhèn)居民； （二）重點(diǎn)保障大病醫(yī)療需求。實(shí)行門診大病、住院醫(yī)療統(tǒng)籌，暫不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶； （三）以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)貼等多方籌資。 （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與我市已經(jīng)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等保險(xiǎn)制度相互銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)推進(jìn)。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次為市級統(tǒng)籌。在全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度的基礎(chǔ)上，啟動初期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑，待條件成熟后過渡到全市統(tǒng)籌管理。基金調(diào)劑辦法由市勞動保障和財(cái)政部門另行制定。 第二章 參保登記 第四條 參保對象：具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民，按自愿原則到當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的登記機(jī)構(gòu)登記參保。包括： （一）城鎮(zhèn)在校學(xué)生：含大學(xué)（大專）、中專、職校、技校、托幼機(jī)構(gòu)、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生； （二）18周歲以下（不含18周歲，下同）不在校的少年兒童（含嬰幼兒）； （三）18周歲以上（含18周歲，下同）不屬于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的城鎮(zhèn)居民。 第五條 登記機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、社區(qū)就業(yè)和社會保障服務(wù)站（以下簡稱“中心、站”）主要負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民的參保登記；學(xué)（院）校、托幼機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)本學(xué)（院）校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生和幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）的參保登記。 第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：各級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照《暫行辦法》和本實(shí)施細(xì)則具體經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 第七條 繳費(fèi)地點(diǎn)：各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)開戶銀行或該開戶銀行的委托代收點(diǎn)。 第八條 城鎮(zhèn)居民參保登記須提供以下資料： （一）城鎮(zhèn)居民戶口簿（證）復(fù)印件3份； （二）城鎮(zhèn)居民身份證復(fù)印件（學(xué)生除外）3份； （三）1寸近期免冠彩照3張。 屬于享受城市低保并在待遇領(lǐng)取期的人員、重度殘疾人員、60周歲以上低收入老年人、“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象，還需提供《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復(fù)印件或其它證件（證明）。 初次參保人員須提供原件，由登記機(jī)構(gòu)核實(shí)。 第九條 低保對象、重度殘疾人員、60周歲以上低收入老年人、“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象登記后由相應(yīng)登記機(jī)構(gòu)在公共事務(wù)公示欄公示7個(gè)工作日，公示結(jié)束后，在3個(gè)工作日內(nèi)如實(shí)將公示結(jié)果呈送同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第十條 首次參保的城鎮(zhèn)居民核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。參保人員因死亡、戶口遷移、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療等發(fā)生變化的，登記機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)憑相關(guān)證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡的轉(zhuǎn)換或注銷手續(xù)。 第十一條 下列人員可按以下原則辦理參保登記： （一）戶籍在本縣（市、區(qū)），而定居本縣（市、區(qū)）其它社區(qū)滿三年以上的人戶分離居民，可在經(jīng)常居住地登記機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保登記。 （二）戶籍在本市，而長期在本市異縣（市、區(qū)）定居的人戶分離居民，原則上回原戶籍所在地參保登記。若本人堅(jiān)持在常住地參保，而又不愿意進(jìn)行戶籍遷移的，需向常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未進(jìn)行參保登記證明，以及在常住地的合法房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)登記注冊依據(jù)或撫養(yǎng)人證明，經(jīng)常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，常住地登記機(jī)構(gòu)予以登記參保。 （三）非本市戶籍而長期在本市定居的，定居地原則上不予登記。若本人堅(jiān)持在長期定居地參保，應(yīng)向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參保登記證明，以及在常住地的合法房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)登記注冊依據(jù)或撫養(yǎng)人證明，報(bào)經(jīng)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，定居地登記機(jī)構(gòu)予以登記參保。 （四）本市農(nóng)村戶籍人員（含子女）在城鎮(zhèn)長期定居的，有合法的城鎮(zhèn)房產(chǎn)證明、工商稅務(wù)登記注冊依據(jù)，且不愿回原籍參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)提供縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未參保證明，報(bào)經(jīng)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，定居地登記機(jī)構(gòu)予以登記參保。 第十二條 戶籍在農(nóng)村的大學(xué)（大專）、中專、職校、技校、托幼機(jī)構(gòu)、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生可在“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”兩個(gè)險(xiǎn)種中自愿選擇一種參保。 第十三條 年齡計(jì)算截止日期為申請參保上一年度的12月31日，中途不予變更。 第三章 基金籌集和管理 第十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童實(shí)行定額繳費(fèi)，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每年按全市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2.5%左右繳納（城鎮(zhèn)居民人均可支配收入以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。各年度個(gè)人具體繳費(fèi)金額由市勞動和社會保障局商市財(cái)政局確定并報(bào)市政府同意后適時(shí)公布。 第十五條 2009年學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童按每人100元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納20元，政府補(bǔ)助80元，屬于低保家庭、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童不繳費(fèi)，政府全額補(bǔ)助。 2009年18周歲以上城鎮(zhèn)居民，按每人260元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納170元，政府補(bǔ)助90元；屬于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人每年繳納120元，政府補(bǔ)助140元；屬于“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象，個(gè)人不繳納，政府全額補(bǔ)助。 第十六條 政府對居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助外，應(yīng)由市和縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助的部分，市財(cái)政承擔(dān)30%，縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)70%。市財(cái)政對擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣試點(diǎn)縣不予補(bǔ)助。各縣（市、區(qū)）政府將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付到位。 第十七條 補(bǔ)助對象中，同時(shí)具備享受政府補(bǔ)助兩種或兩種以上的人員，按就高不就低的原則只享受一種政府補(bǔ)助。 第十八條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)連續(xù)足額繳費(fèi)，實(shí)行按年度一次性繳納當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)辦法。2009年12月31日前參保的，18周歲以下非在校少年兒童和18周歲以上城鎮(zhèn)居民在參保登記確認(rèn)后，一次性繳納2009年度的費(fèi)用，以后各年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間為1月1日至3月31日。學(xué)生一次性繳納參保月至2010年8月31日的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以后各年度繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至9月30日。逾期不繳視為中斷繳費(fèi)，中斷前各年度所繳保費(fèi)不予退還。 第十九條 學(xué)生的保險(xiǎn)年度為每年9月1日至次年8月31日，其余城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。 第二十條 學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保和代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其余參保人員以家庭為單位，憑“中心、站”出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書”，到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)銀行一次性繳納年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，再憑銀行繳費(fèi)憑證到所在“中心、站”辦理參保手續(xù)。 第二十一條 “中心、站”、學(xué)（院）校、托幼機(jī)構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)后，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對參保人員基本情況和繳費(fèi)票據(jù)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與各報(bào)送單位對賬并核實(shí)參保人數(shù)。 第二十二條 城鎮(zhèn)居民參保身份在每年繳費(fèi)以后發(fā)生變化的，所繳保費(fèi)不予退還，但本年度內(nèi)仍可享受相應(yīng)的待遇。從次年度起，以變化后的身份參（續(xù)）保繳費(fèi)。 第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶定點(diǎn)開戶銀行應(yīng)根據(jù)全市符合條件的金融機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)能力，統(tǒng)一由市政府確定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)確定。 第二十四條 開戶銀行及各代收點(diǎn)代收的個(gè)人醫(yī)保費(fèi)應(yīng)及時(shí)劃繳到本級基金過渡收入帳戶。經(jīng)本級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對后，按規(guī)定轉(zhuǎn)入同級財(cái)政基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。 第二十五條 有條件的用人單位，為所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個(gè)人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)助，在單位福利費(fèi)中列支，企業(yè)列入稅前成本。供養(yǎng)直系親屬的范圍按《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（國家勞動和社會保障部令第18號）執(zhí)行。 第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市實(shí)行統(tǒng)一調(diào)劑（含擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣試點(diǎn)縣），統(tǒng)一調(diào)劑額度為各縣（市、區(qū)）當(dāng)年基金籌集總額的10%。 第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法執(zhí)行。 第四章 待遇支付 第二十八條 城鎮(zhèn)居民參保并足額繳費(fèi)后，已滿等待期的，可享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。等待期未滿之前的醫(yī)療費(fèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付實(shí)行單次住院結(jié)算，全年累加計(jì)算，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。 （一）住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和未評等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為450元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為轉(zhuǎn)診收治醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)為750元。“三無”人員和無工作的優(yōu)撫對象起付標(biāo)準(zhǔn)分別下調(diào)50%。起付標(biāo)準(zhǔn)按住院次數(shù)計(jì)算，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元，最低不低于100元。根據(jù)基金收支情況，起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。 （二）2009年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保居民住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為2萬元。以后各年度最高支付限額由市勞動和社會保障局商市財(cái)政局確定并報(bào)市政府同意后公布。 （三）參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下述基礎(chǔ)比例支付： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為65%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付比例省內(nèi)（含重慶市）相應(yīng)下調(diào)5%，省外相應(yīng)下調(diào)10%。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿5周年的，從第6周年起，每滿1周年，基金支付比例提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，但提高的支付比例不超過15個(gè)百分點(diǎn)。中斷參保的，續(xù)保后從基礎(chǔ)支付比例重新計(jì)算。 第二十九條 參保人員住院（含符合門診大病治療）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》（川勞社發(fā)〔2000〕11號）中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，先由個(gè)人支付的比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。 第三十條 參保人員可申請辦理的門診大病是指：①惡性腫瘤放化療；②白血病；③器官移植抗排斥；④腎功能衰竭透析；⑤再生障礙性貧血；⑥精神病；⑦帕金森氏病；⑧系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑨血友病。先由個(gè)人申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放門診大病登記卡。其支付辦法：前四種門診大病符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍且治療該疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以按相應(yīng)等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用支付比例支付，并且只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后五種門診大病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合治療該疾病和支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按50%的比例支付，最高每月支付100元，不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。門診大病醫(yī)療費(fèi)的具體支付辦法另行制定。 第三十一條 參保人員發(fā)生的計(jì)劃內(nèi)生育費(fèi)，憑計(jì)劃生育部門發(fā)放的《生育證》，統(tǒng)籌基金為順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加200元；有合并癥者，根據(jù)實(shí)際情況增加200至500元。統(tǒng)籌基金一次性定額支付不含起付標(biāo)準(zhǔn)。 第三十二條 城鎮(zhèn)居民參保后異地居住的，須提供合法房產(chǎn)證明、當(dāng)?shù)毓ど潭悇?wù)登記注冊手續(xù)或撫養(yǎng)人、贍養(yǎng)人證明等相關(guān)證明手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意的，按《暫行辦法》本地住院支付標(biāo)準(zhǔn)予以支付。 第三十三條 建立雙向轉(zhuǎn)診制度。即下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)將無技術(shù)能力治療的急性期病人轉(zhuǎn)至上級定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，上級定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)將恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)至原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)治療的制度。雙向轉(zhuǎn)診治療的費(fèi)用按一次住院計(jì)算，只付最后轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分段支付。 第三十四條 建立家庭病床制度。即允許居民醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為本社區(qū)患有下列疾病的參保人員，在患者家中進(jìn)行必要的檢查治療的制度。①腦中風(fēng)喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；②骨折牽引固定需臥床者；③長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者；④惡性腫瘤晚期行動困難者；⑤“三無”人員中的老年患者。家庭病床的辦理由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后實(shí)施，家庭病床設(shè)立每次最長不超過3個(gè)月，其醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用支付規(guī)定予以支付或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)試行定額結(jié)算。定額結(jié)算方案由縣（市、區(qū)）制定，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)家庭病床服務(wù)的資格，由各縣（市、區(qū)）按年度進(jìn)行考核確定。 第三十五條 新生兒在辦理戶口登記后1個(gè)月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過1個(gè)月及以上辦理首次參保的，滿6個(gè)月后方才享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 2010年12月31日前首次辦理參保的人員（新生兒除外），待遇自參保次月開始。超過2010年12月31日首次辦理參保或中斷重新參保的人員，自辦理首次參保或續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿6個(gè)月以后發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《暫行辦法》規(guī)定予以支付。重新續(xù)保的，除補(bǔ)繳本金外，還將按日2‰加收滯納金，等待期計(jì)為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。 第三十六條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用： （一）因交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的； （二）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的； （三）因自傷、自殘、酗酒、戒毒等進(jìn)行治療的； （四）因美容、嬌形、生理缺陷、性傳播疾病等進(jìn)行治療的； （五）除急救或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意外在非定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就診的； （六）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； （七）中斷繳費(fèi)期間和待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； （八）出院超量帶藥和與病情不符的藥品費(fèi)用； （九）弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用； （十）出院后未在本參保年度內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用； （十一）其它不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用。 第五章 定點(diǎn)服務(wù)管理 第三十七條 市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但應(yīng)重新確定服務(wù)范圍。各級定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，每年簽訂《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第三十八條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、業(yè)務(wù)水平和住院例均費(fèi)用等綜合因素，合理確定每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用預(yù)算額度。預(yù)算方案經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，并按協(xié)議支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)。 第三十九條 本市內(nèi)轉(zhuǎn)診須按逐級轉(zhuǎn)診原則由初治醫(yī)院提出建議，省內(nèi)轉(zhuǎn)診須經(jīng)二級以上醫(yī)院提出建議，省外轉(zhuǎn)診原則上須經(jīng)本省（市）三級醫(yī)院提出建議，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)診。 第四十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。 第四十一條 參保城鎮(zhèn)居民住院，憑入院證和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對其醫(yī)療保險(xiǎn)卡，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院、冒名住院。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記等相關(guān)手續(xù)，須及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，特殊情況申報(bào)不得超過三天，法定節(jié)假日順延。 第四十二條 凡使用血液制品和單價(jià)在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，急救病員應(yīng)先搶救而后履行補(bǔ)辦手續(xù)。 第四十三條 參保人員使用“乙類目錄”藥品和實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品及自費(fèi)診療項(xiàng)目實(shí)行指標(biāo)控制。一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)總額的5%以內(nèi)，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在7%以內(nèi)，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在10%以內(nèi)。超過控制指標(biāo)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。使用上述藥品和項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，統(tǒng)籌基金和病員均應(yīng)拒付。 第四十四條 出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7—14日。 第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第四十五條 城鎮(zhèn)居民住院實(shí)行“記帳結(jié)算”。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，預(yù)交一定數(shù)額的費(fèi)用后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實(shí)行記帳管理。出院時(shí)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付應(yīng)付費(fèi)用的90%，其余10%待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付。 第四十六條 參保人員發(fā)生在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額支付，事后持醫(yī)藥費(fèi)用原始收據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、復(fù)式處方和病歷復(fù)印件等資料，于每年12月25日前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。 第四十七條 已申報(bào)登記進(jìn)行的門診大病治療費(fèi)用，由個(gè)人持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和門診大病治療登記卡等，于每年12月25日年度結(jié)算前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。按門診大病治療療程，在自己選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，實(shí)行“記帳結(jié)算”，其外出或轉(zhuǎn)診檢查治療的費(fèi)用不列入支付結(jié)算。 第七章 基金監(jiān)督 第四十八條 居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬核算，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。 第四十九條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，各級財(cái)政和勞動保障行政部門應(yīng)分析原因，及時(shí)向政府報(bào)告，并申請市級調(diào)劑，超過各縣（市、區(qū)）調(diào)劑額度部分，由市級調(diào)劑金和各縣（市、區(qū)）按一定比例分擔(dān)。 第五十條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確保基金安全。 第八章 組織實(shí)施 第五十一條 各級人民政府負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施，成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，以推動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展。 第五十二條 各級人民政府組織勞動保障、財(cái)政、衛(wèi)生、廣電、教育、民政、建設(shè)等相關(guān)職能部門共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動工作。 第五十三條 各縣（市、區(qū)）要進(jìn)一步建立完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城區(qū)街道就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、社區(qū)就業(yè)和社會保障服務(wù)站，落實(shí)工作人員，改善辦公條件，做好參保人員的登記、身份認(rèn)定、信息變更、醫(yī)療管理服務(wù)及政策咨詢等工作。 第五十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入各級政府惠民工程，實(shí)行目標(biāo)管理。 第五十五條 勞動保障部門為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織制定有關(guān)配套政策、實(shí)施方案和具體措施，及時(shí)提出工作意見和建議。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保基金的統(tǒng)籌、管理與調(diào)劑，編制醫(yī)保基金的預(yù)決算及調(diào)劑計(jì)劃，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)保基金的籌集、編制收支計(jì)劃，具體承辦本轄區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。 第五十六條 政府有關(guān)部門應(yīng)按照下列規(guī)定協(xié)助開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作： （一）編制部門應(yīng)根據(jù)工作量，對各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制數(shù)實(shí)行動態(tài)管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施與可持續(xù)發(fā)展； （二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)編制居民醫(yī)保補(bǔ)助資金預(yù)算，審核城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金預(yù)決算及基金調(diào)劑計(jì)劃。負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的財(cái)政監(jiān)督，加強(qiáng)財(cái)政專戶內(nèi)醫(yī)保基金管理，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金撥款申請，及時(shí)撥付資金，確保參保居民醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付； （三）審計(jì)部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金審計(jì)監(jiān)督； （四）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)； （五）教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校組織學(xué)生參加居民醫(yī)保； （六）公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定工作； （七）民政部門負(fù)責(zé)享受城市低保人員、“三無”人員、優(yōu)撫對象的認(rèn)定工作，做好城市醫(yī)療救助與居民醫(yī)保的銜接工作； （八）殘聯(lián)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員的認(rèn)定工作； （九）發(fā)改、廣電、物價(jià)、藥監(jiān)、地稅等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。 第九章 法律責(zé)任 第五十七條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員出現(xiàn)違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，按有關(guān)規(guī)定處理。 第五十八條 承擔(dān)居民醫(yī)保工作的相關(guān)部門及其工作人員，有下列行為之一的，對主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。觸犯刑律的，追究刑事責(zé)任。 （一）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員合謀騙取居民醫(yī)保基金； （二）貪污、挪用居民醫(yī)保基金； （三）工作不負(fù)責(zé)任或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基金損失； （四）利用職務(wù)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊； （五）對舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處； （六）不認(rèn)真審查證件，出具虛假證明材料，造成政府補(bǔ)助資金流失。 第十章 附 則 第五十九條 建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同步實(shí)施。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法另行制定。 第六十條 被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非城鎮(zhèn)居民，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按《達(dá)州市征地拆遷補(bǔ)償安置辦法》執(zhí)行。 第六十一條 對參保人員中低保對象、無工作優(yōu)撫對象、重度殘疾人員、“三無”人員和特殊困難人員個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用較重的，由社區(qū)向民政部門申請醫(yī)療救助。 第六十二條 城鎮(zhèn)居民自參保之年起計(jì)算實(shí)際繳費(fèi)年限。凡連續(xù)繳費(fèi)的年度數(shù)計(jì)入連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限；凡中斷參保的，中斷前的繳費(fèi)年度不計(jì)入連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限。 第六十三條 城鎮(zhèn)居民參保身份轉(zhuǎn)換： （一）參保人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自轉(zhuǎn)移之日起滿30日以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《暫行辦法》的規(guī)定支付，30日內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付； （二）參保人員城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自轉(zhuǎn)移之日起滿30日后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，30日內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《暫行辦法》的規(guī)定支付； （三）已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非居民，自轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)當(dāng)月起，從基礎(chǔ)支付比例開始支付相應(yīng)的醫(yī)療待遇； （四）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的征地農(nóng)轉(zhuǎn)非居民與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)換時(shí)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年數(shù)，折半計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限。累計(jì)繳費(fèi)年限符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇。反之，在半年之內(nèi)接續(xù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限，轉(zhuǎn)計(jì)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限。超過半年未進(jìn)行保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)換的為中斷參保； （五）在校學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童在定額繳費(fèi)階段的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限，不計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限。 第六十四條 各級財(cái)政將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的啟動經(jīng)費(fèi)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常運(yùn)行。 第六十五條 “重度殘疾人”是指按國務(wù)院批準(zhǔn)的《第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)》評定為一級、二級肢體、智力、言語、聽力、精神及一級盲、二級盲視力殘疾并持有市殘聯(lián)頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人。 “低收入家庭60周歲以上老年人”是指家庭成員人均收入和家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)定的低收入標(biāo)準(zhǔn)的家庭內(nèi)年齡在60周歲以上、經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）組織確認(rèn)并在社區(qū)公示無異議的人員。 “三無”人員是指在社會福利院集中供養(yǎng)和社會上無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人（扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人）的人員。 “無工作優(yōu)撫對象”是指根據(jù)我國《軍人撫恤優(yōu)待條例》規(guī)定，中國人民解放軍現(xiàn)役軍人、服現(xiàn)役或者退出現(xiàn)役的殘疾軍人以及復(fù)員軍人、退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、現(xiàn)役軍人家屬中無工作人員。 “等待期”是指城鎮(zhèn)居民在登記參保后，須等待一定時(shí)期才能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這段時(shí)間即為本《實(shí)施細(xì)則》第三十五條規(guī)定的各項(xiàng)等待期。 第六十六條 本實(shí)施細(xì)則與《暫行辦法》同時(shí)執(zhí)行。