昌州政辦發(fā)[2008]71號 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法等兩個(gè)辦法的通知 各縣市人民政府，昌吉國家農(nóng)業(yè)科技園區(qū)管委會，烏昌財(cái)政局，州政府各部門、各事業(yè)單位： 州勞動(dòng)和社會保障局關(guān)于《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》已經(jīng)十三屆人民政府第三次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。 昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法 （州勞動(dòng)和社會保障局） 第一條 為加強(qiáng)自治州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的管理，根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號），制定本辦法。 第二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算范圍為《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》。 第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算對象是定點(diǎn)醫(yī)院及參保人員。 第四條 根據(jù)州級統(tǒng)籌的原則,各縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月25日前全部上解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。自治州經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月15日前按縣市所需基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額撥付到各縣市。 第五條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算 （一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算 參保居民在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付的由定點(diǎn)醫(yī)院同所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于個(gè)人自付（包括自費(fèi)）的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)院直接收取。 屬于參保居民個(gè)人自付（自費(fèi)）的部分包括：起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用;按規(guī)定比例由個(gè)人自付的部分；自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超規(guī)定服務(wù)設(shè)施以及急救搶救費(fèi)達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)和其他不屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。 （二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員的結(jié)算 1.參保人員異地居住在居住地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 2.參保人員探親、外出因病住院的醫(yī)療費(fèi)用； 3.參保人員符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的，轉(zhuǎn)入外埠醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 4.參保人員急診時(shí)在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 第六條 參保人員因病需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按照自治區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的辦法執(zhí)行。轉(zhuǎn)往自治區(qū)及區(qū)外的，按逐級轉(zhuǎn)院的辦法辦理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，要標(biāo)明轉(zhuǎn)往地區(qū)醫(yī)院的具體名稱。參保人員在本州范圍內(nèi)轉(zhuǎn)換醫(yī)院和異地居住人員在居住地住院不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 第七條 參保人員探親、外出、異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等屬于參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，需出具所在地社區(qū)居民委員會證明、出院小結(jié)、有效票據(jù)及各種用藥及診療的明細(xì)清單結(jié)算。不能出具上述材料的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自付。 第八條 定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)于次月10日前申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)審核結(jié)算。在結(jié)算時(shí)按照應(yīng)付額的90%支付，剩余的10%作為預(yù)留保證金，待年終考核結(jié)束后，根據(jù)考核結(jié)果給予支付。 第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算采取“定額控制”的辦法，各級別醫(yī)院參保人員平均住院的費(fèi)用原則確定為：地州級二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)3500元；縣級二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元：其他二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專科醫(yī)院）1700元：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，具體的人均住院費(fèi)等指標(biāo)在公開招標(biāo)時(shí)確定，并按簽訂的《合同書》執(zhí)行。 第十條 參保人員在外出、探親期間突發(fā)疾病可就近入院，參保人員或家屬應(yīng)于入院3日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案，其急診搶救期間（須有搶救病程紀(jì)錄可查）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)列入本次住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。 第十一條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照急性病三天量、慢性病七天量，最長不超過兩周量的原則給藥；住院病人出院帶藥量最長不得超過兩周用量。 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)院要建立健全財(cái)務(wù)管理制度，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口，并有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核結(jié)算時(shí)，對定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的掛名、冒名住院、以藥換物、分解收費(fèi)、重復(fù)結(jié)算等違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用暫不結(jié)算，并及時(shí)報(bào)州勞動(dòng)和社會保障局進(jìn)行查處，州勞動(dòng)和社會保障局應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)做出最終決定。 第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。 第十五條 參保職工在統(tǒng)籌年度內(nèi)死亡，只要交清統(tǒng)籌年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即可享受統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療待遇。 第十六條 自治州居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為25000元，報(bào)銷比列為：一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%；二級醫(yī)院（含州衛(wèi)生局批準(zhǔn)的的二級醫(yī)院）統(tǒng)籌基金支付55%；州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及外埠醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付50%。住院起付線：一級醫(yī)院為150元；二級醫(yī)院（含州衛(wèi)生局批準(zhǔn)的二級醫(yī)院）為350元；州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及外埠醫(yī)院為600元。參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度不論住院次數(shù)，個(gè)人只支付一次住院起付線。但由低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院住院時(shí)，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額部分。 第十七條 最高支付限額包括統(tǒng)籌基金支付部分和個(gè)人支付部分之和，不包括個(gè)人自費(fèi)部分。 第十八條 居民參保人員外出、異地居住、因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，住院起付線為600元，統(tǒng)籌基金支付比列為55%。 第十九條 定點(diǎn)醫(yī)院和參保人員對結(jié)算有異議時(shí)，可向州勞動(dòng)和社會保障局進(jìn)行申訴。 第二十條 本辦法由州勞動(dòng)和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 第二十一條 本辦法自實(shí)施之日起執(zhí)行。 昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法 （州勞動(dòng)和社會保障局） 第一條 為認(rèn)真貫徹自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號），加強(qiáng)和規(guī)范對居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的管理，及時(shí)、有效為城鎮(zhèn)居民提供行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號），結(jié)合我州實(shí)際制定本暫行辦法。 第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)州勞動(dòng)和保障保障局通過公開招標(biāo)確定的，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。 第三條 審查、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循的原則： （一）方便居民就醫(yī)并便于管理； （二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用； （三）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。 第四條 經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)（武警）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)（武警）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)兵團(tuán)師（局）以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的兵團(tuán)系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向州勞動(dòng)和社會保障局申請定點(diǎn)資格： （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；兒童醫(yī)院，醫(yī)院的分支機(jī)構(gòu)（如分院）應(yīng)以獨(dú)立法人的資格申請定點(diǎn)； （二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）； （三）經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門登記注冊并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格必須具備以下條件： （一）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費(fèi)許可證》；解放軍、武警部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)持有《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》； （二）符合縣級以上衛(wèi)生行政部門制定的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，分布合理，有與其規(guī)模相應(yīng)的相對固定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對象； （三）符合國家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門評價(jià)評審、校驗(yàn)合格； （四）嚴(yán)格遵守國家和自治區(qū)有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，依法執(zhí)業(yè)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度； （五）嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)縣級以上價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格； （六）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。 第六條 經(jīng)公開招標(biāo)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由州勞動(dòng)和社會保障局向社會公布，頒發(fā)《居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院資格證書》和定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)牌，有效期為兩年。標(biāo)牌由州勞動(dòng)和社會保障局統(tǒng)一定制。 第七條 確定的定點(diǎn)醫(yī)院與州勞動(dòng)和社會保障局簽訂《合同書》，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》。《合同書》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》有效期均為兩年。 第八條 參保居民可在自治州行政區(qū)域內(nèi)的任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。 第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參保患者，合理使用各項(xiàng)檢查手段，合理用藥。 第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核就診參保人員的保險(xiǎn)卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對參保人員使用未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和自制藥劑，不得擅自改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書，按照社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申報(bào)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。 第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生機(jī)構(gòu)名稱、法人、地址變更的，應(yīng)報(bào)州勞動(dòng)和社會保障局申核批準(zhǔn)。 第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格實(shí)行年度考核制度。州勞動(dòng)和社會保障局可定期或不定期組織有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查并進(jìn)行考核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核不合格的，解除《合同書》，中止《服務(wù)協(xié)議》，并取消其定點(diǎn)資格，被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不得重新申報(bào)。 第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定： （一）有下列行為之一的，由州勞動(dòng)和社會保障局予以警告、限期整改，并扣除全年預(yù)留保證金的5%—20%。 1．醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療文件紀(jì)錄不符，醫(yī)務(wù)人員搭車配藥或故意多收醫(yī)療費(fèi)用； 2．參保人員投訴查實(shí)后仍不及時(shí)處理； 3．拒絕為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單； 4．醫(yī)保藥品備藥率（醫(yī)保藥品占醫(yī)院藥品的比列）低于80%； 5．不按時(shí)向甲方提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。 （二）有下列行為之一的，給予嚴(yán)重警告，暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格3個(gè)月，并限期整改，扣除全年預(yù)留保證金的20%—50%。 1．不認(rèn)真查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名住院、掛名住院； 2．擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目； 3．將未經(jīng)州勞動(dòng)和社會保障局審定批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付； 4．因違規(guī)被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門查處； 5．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。 （三）發(fā)生以下行為之一的，一經(jīng)查實(shí)，則終止合同，并取消其定點(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，勞動(dòng)保障部門將立案查處，并扣除全年的預(yù)留保證金； 1.偽造住院病歷、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金； 2．擅自為分支機(jī)構(gòu)和未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算（串通結(jié)算）； 3．以藥易物、將醫(yī)保藥品換成生活用品； 4．使用假冒、偽劣、過期、失效藥品； 5．定點(diǎn)醫(yī)院考核指標(biāo)嚴(yán)重超出承諾范圍，按考核辦法規(guī)定取消定點(diǎn)資格； 6.年度內(nèi)三次被警告或兩次被嚴(yán)重警告； 7.其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價(jià)等有關(guān)政策法規(guī)的行為。 第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫不予支付，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門查處，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)做出最終裁決。 第十七條 本暫行辦法由州勞動(dòng)和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 第十八條 本暫行辦法從實(shí)施之日起執(zhí)行。 昌吉回族自治州人民政府辦公室 二００八年五月十三日