哈行署發(fā)〔2008〕66號(hào) 關(guān)于印發(fā)哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)及相關(guān)配套辦法的通知 各縣（市）人民政府，地區(qū)各有關(guān)部門（單位）： 《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》及《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》、《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民首診及轉(zhuǎn)診暫行辦法》、《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》已經(jīng)地區(qū)行署研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二○○八年五月二十八日　　　　 哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 （試　行） 第一章　總則 第一條　為進(jìn)一步健全地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）、自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號(hào)）精神，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是由政府組織和引導(dǎo)，家庭和個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼等多方籌資，以住院醫(yī)療為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。 （一）低水平、廣覆蓋、保基本，籌資和保障水平與地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及各方面承受能力相適應(yīng)； （二）以收定支、收支平衡、略有節(jié)余； （三）以家庭和個(gè)人繳費(fèi)為主，各級(jí)政府補(bǔ)助為輔，城鎮(zhèn)居民自愿參保； （四）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)； （五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。 第四條　統(tǒng)籌層次和屬地管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，屬地化管理。全地區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的政策、籌資和支付標(biāo)準(zhǔn)。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按照屬地管理原則，自愿參加戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。潞安新疆煤化工（集團(tuán)）有限責(zé)任公司三道嶺礦區(qū)所在地居民及公司所屬煤炭技校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由地區(qū)直接管理。 第二章　參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn) 第五條　參保范圍 （一）地區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的，具有城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)居民(含學(xué)齡前兒童)，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； （二）地區(qū)范圍內(nèi)所屬中專（技校）、普通高中、初中和小學(xué)在校學(xué)生，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； （三）長期隨父母在地區(qū)范圍內(nèi)就學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，未參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； （四）勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力、靈活就業(yè)的城鎮(zhèn)人員，可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第六條　參保方式。符合參保條件的人員以家庭為單位在所屬社區(qū)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)。 第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn) （一）成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。具體如下： 1. 居民個(gè)人每年繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助40元； 2. 享受城市最低生活保障的人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元； 3. 持有《中華人民共和國殘疾人證》，且殘疾等級(jí)為1級(jí)和2級(jí)的殘疾人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元； 4. 男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的家庭，人均收入低于戶籍所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。 （二）學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生及中專（技校）學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。具體如下： 1.學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生及中專（技校）學(xué)生，個(gè)人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助40元； 2.低保家庭中的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生及中專（技校）學(xué)生，個(gè)人每年繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元； 3.持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1級(jí)和2級(jí)的殘疾學(xué)生（含特殊教育的學(xué)生）和學(xué)齡前兒童，個(gè)人每年繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元。 第八條　各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)及各縣（市）參保城鎮(zhèn)居民，享受中央財(cái)政每人補(bǔ)助20元的政策。巴里坤縣參保城鎮(zhèn)居民在中央財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)，享受自治區(qū)財(cái)政每人補(bǔ)助20元的政策；伊吾縣參保城鎮(zhèn)居民在中央財(cái)政補(bǔ)助的同時(shí)，享受自治區(qū)財(cái)政每人補(bǔ)助15元的政策。其余差額部分由地區(qū)及各縣（市）財(cái)政補(bǔ)足。 第九條　建立地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按10%的比例從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金用于地區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足支付時(shí)，報(bào)請同級(jí)人民政府研究解決。 第十條　勞動(dòng)保障、財(cái)政部門可根據(jù)上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體運(yùn)行情況，對籌資水平和支付待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 第三章　參保程序和繳費(fèi)辦法 第十一條　城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下程序辦理： （一）持戶口簿、身份證及復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）申報(bào)登記，填寫登記表。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報(bào)登記時(shí)應(yīng)分別提供《哈密地區(qū)城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入狀況等相關(guān)證明材料。農(nóng)民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、教育部門或?qū)W校開具的學(xué)籍證明。 （二）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）對申報(bào)材料進(jìn)行初審，匯總造冊后到所在縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保資格審核。審核確認(rèn)后，辦理參保手續(xù)，繳納個(gè)人繳費(fèi)部分。 （三）地區(qū)及各縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將匯總的當(dāng)年參保人數(shù)和個(gè)人繳費(fèi)金額報(bào)同級(jí)財(cái)政部門，由地區(qū)財(cái)政部門將補(bǔ)助資金逐級(jí)撥付至各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各級(jí)財(cái)政在撥付資金前，要及時(shí)將預(yù)留上解資金按規(guī)定上解至地區(qū)財(cái)政專戶。 第十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭繳費(fèi)實(shí)行按年度一次性繳納的辦法管理。每年度的9-12月為城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)期限。未按期繳費(fèi)或超過規(guī)定繳費(fèi)期限的城鎮(zhèn)居民，本年度不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十三條　建立擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)勵(lì)制度，使符合參保條件的城鎮(zhèn)居民應(yīng)保盡保。建立參保人員參保繳費(fèi)激勵(lì)和制約機(jī)制，鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民積極參保，不中斷繳費(fèi)。 第四章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn) 第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區(qū)《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（新勞社醫(yī)字［2007］52號(hào)）精神執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項(xiàng)目目錄中部分支付比例的規(guī)定。 第十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例，鼓勵(lì)參保人員到就近社區(qū)或基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的模式管理。參保人員住院轉(zhuǎn)至上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)補(bǔ)足相對應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。 （二）統(tǒng)籌基金最高支付限額 學(xué)齡前兒童和學(xué)生、成年人統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一設(shè)定為1.5萬元，最高支付限額以年度內(nèi)累加計(jì)算。 （三）支付比例 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)不同分別確定各自的支付比例，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下： 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)籌基金支付60%； 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55%； 因轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院在三級(jí)醫(yī)院就診的，統(tǒng)籌基金支付50%； 在地區(qū)區(qū)域外因急診住院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例對應(yīng)各分檔再減少5個(gè)百分點(diǎn)。 （四）門診特殊病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn) 參保人員中成年人患門診特殊病種的，一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)除住院外，門診累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為3000元；屬少年兒童及學(xué)生患門診特殊病種的，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)除住院外，門診累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高可支付10000元。參保人員患門診特殊病種就醫(yī)，應(yīng)在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。門診特殊病種的鑒定工作由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)。 門診特殊病種暫定為：惡性腫瘤（含白血病）的化療；腎功衰竭、尿毒癥門診透析；肝硬化的治療。 第十六條　對享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的，可按《哈密地區(qū)城市困難群體醫(yī)療救助暫行辦法》的規(guī)定，對起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分給予醫(yī)療救助。 第十七條　適時(shí)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，將中央新增轉(zhuǎn)移支付的資金，全部用于城鎮(zhèn)居民普通門診的補(bǔ)助，以解決除門診特殊病種外的其他門診醫(yī)療費(fèi)用。 第十八條　有下列情形之一的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付： （一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （二）未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （三）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用； （四）因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫(yī)療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。 第五章　醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的原則合理確定。 第二十條　凡符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申辦條件，并申請成為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)保障行政主管部門審核確定后，向社會(huì)公布。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格，主動(dòng)接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督。 第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診制。參保城鎮(zhèn)居民患病就醫(yī)首診限定在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。建立雙向轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院制度，因病情原因確需到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診；對疾病診斷明確或病情緩解的，可轉(zhuǎn)回社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 第二十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。 第六章　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理 第二十三條　參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，由個(gè)人以現(xiàn)金形式支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。對于在地區(qū)區(qū)域外因急診住院發(fā)生的住院費(fèi)用，可直接到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第二十四條　勞動(dòng)保障行政主管部門制定合理的費(fèi)用結(jié)算辦法，提高基金使用效益。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%預(yù)留保證金。預(yù)留保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。 年度考核辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法執(zhí)行。 第七章　基金監(jiān)督與管理 第二十五條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線并納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得提取管理費(fèi)，確保基金本金、利息全部用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；個(gè)人繳費(fèi)部分由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。 第二十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第二十七條　各縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照財(cái)政部門規(guī)定的格式、時(shí)間和編制要求，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基金的會(huì)計(jì)核算等工作。 第二十八條　勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，并及時(shí)報(bào)送財(cái)政部門。第二十九條　財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基金預(yù)決算。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 第三十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，要定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。 第八章　組織管理 第三十一條　成立地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)對地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、政策審定、組織協(xié)調(diào)和基金監(jiān)管等工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。 第三十二條　勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體規(guī)劃的制定、具體工作的組織實(shí)施、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的審定等工作。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、征繳、撥付和管理，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算報(bào)告等工作。 第三十三條　各級(jí)政府和相關(guān)部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入政府及相關(guān)部門工作考核當(dāng)中，做到目標(biāo)責(zé)任與年度評優(yōu)選先相掛鉤。 第九章　附　則 第三十四條　因自然災(zāi)害等不可抗力因素造成大范圍危、重病人救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入本辦法之內(nèi)。 第三十五條　地區(qū)勞動(dòng)保障行政主管部門可根據(jù)本辦法制定相應(yīng)的配套實(shí)施政策。 第三十六條　本辦法由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第三十七條　本辦法自2008年6月1日起施行。 哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 第一章　總　則 第一條　根據(jù)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》，制定本實(shí)施細(xì)則。 第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集以年度為單位，按照“以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助為輔，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行地區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，屬地化管理。 第三條　地區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門負(fù)責(zé)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的管理工作。各縣（市）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的參保登記、基金征繳和待遇支付工作。 第二章　適用范圍 第四條　本實(shí)施細(xì)則適用范圍為哈密市、巴里坤縣和伊吾縣的城鎮(zhèn)居民（以下稱參保人員）。參保人員按戶籍隸屬關(guān)系參加所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三道嶺礦區(qū)的城鎮(zhèn)居民參保，由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局直接管理。 第三章　參保登記與申報(bào)繳費(fèi) 第五條　2008年6月至12月參保為首次參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一按半年收取。今后續(xù)保，應(yīng)在當(dāng)年第一季度繳納一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2009年以后參保人員，應(yīng)在每季度首月辦理參保手續(xù)。 第六條　城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 教育部門負(fù)責(zé)為在校學(xué)生辦理參保登記手續(xù)；民政部門負(fù)責(zé)為低保人員（不包括低保學(xué)生，下同）辦理參保登記手續(xù)；勞動(dòng)保障站負(fù)責(zé)為除上述人員外的其他城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)。 參保人員須填報(bào)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，并根據(jù)實(shí)際情況分別提供以下資料： （一）普通城鎮(zhèn)居民 1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復(fù)印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復(fù)印件； 2.經(jīng)街道勞動(dòng)保障所公示確認(rèn)人均收入低于所在縣（市）最低工資標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人的材料； 3.《中華人民共和國殘疾人證》； 4.使用銀行卡的家庭提供與銀行簽訂費(fèi)用代收的協(xié)議。 （二）在校學(xué)生 1.《哈密地區(qū)城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》； 2.《中華人民共和國殘疾人證》； 3.進(jìn)城務(wù)工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明； 4.按要求提供的相關(guān)信息材料。 （三）低保人員 1.戶口簿原件及家庭成員戶口簿復(fù)印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復(fù)印件； 2.按要求提供的相關(guān)信息材料。 第七條　勞動(dòng)保障站負(fù)責(zé)將參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)錄入信息系統(tǒng)。 第八條　申報(bào)繳費(fèi) （一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在學(xué)校的統(tǒng)一組織下，按年向在校學(xué)生一次性收取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性收取IC卡工本費(fèi)。 （二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在民政部門的統(tǒng)一組織下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性收取IC卡工本費(fèi)。對特殊家庭繳費(fèi)有困難的，由民政部門從醫(yī)療救助金中補(bǔ)足。 （三）對于其他城鎮(zhèn)居民，由社區(qū)勞動(dòng)保障站對參保人員資料審核后，發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書。首次參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書，攜帶身份證到指定銀行或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和IC卡工本費(fèi)，參保人員憑繳費(fèi)憑據(jù)到社區(qū)勞動(dòng)保障站領(lǐng)取IC卡。 參保繳費(fèi)后，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。 第九條　對于家庭參保成員發(fā)生變化的，按年到社區(qū)勞動(dòng)保障站申請變更。 第四章　基金籌集和管理 第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn) （一）成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。具體如下： 1.男年滿60周歲、女年滿55周歲的參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人每年繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)助40元；男不滿60周歲、女年不滿55周歲的參保人員，個(gè)人每年繳費(fèi)160元。 2.享受城市最低生活保障的參保人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。 3.殘疾等級(jí)為1級(jí)和2級(jí)的殘疾人員個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。 4.家庭人均收入低于戶籍所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的參保人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。 （二）學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生及中專（技校）學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。具體如下： 1.學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生及中專（技校）學(xué)生，個(gè)人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助40元。 2.低保家庭中的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生及中專（技校）學(xué)生個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政除按規(guī)定補(bǔ)助50元外，個(gè)人繳納的10元由財(cái)政納入“兩免一補(bǔ)”政策范疇解決。 3. 殘疾等級(jí)為1級(jí)和2級(jí)的殘疾學(xué)生（含特殊教育學(xué)生）和學(xué)齡前兒童由財(cái)政補(bǔ)助50元，傷殘人就業(yè)保障金補(bǔ)助10元，個(gè)人不繳費(fèi)。 具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上補(bǔ)助條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補(bǔ)助，但不得重復(fù)享受。 第十一條　參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，轉(zhuǎn)而參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限自然中斷。再次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，前后繳費(fèi)年限可以合并計(jì)算。 第十二條　繳費(fèi)期結(jié)束，各縣（市）勞動(dòng)保障部門編制居民參保情況表，經(jīng)縣（市）財(cái)政部門審驗(yàn)后，報(bào)地區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門審核。 第十三條　地區(qū)財(cái)政部門統(tǒng)一歸集財(cái)政補(bǔ)助款，在按個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助為標(biāo)準(zhǔn)提取10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，將其余資金撥付各縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由居民個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助資金、利息及其它補(bǔ)助資金等組成。基金設(shè)立財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。利息標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十五條　地區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門于每年第四季度末對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年度基金的征收和支付情況進(jìn)行評估分析。當(dāng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)較大結(jié)余或不足支付的情況，經(jīng)向地區(qū)行署提交調(diào)整政策的報(bào)告，由地區(qū)行署做出是否政策調(diào)整的決定。 第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第十六條　參保人員在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受參保當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區(qū)《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（新勞社醫(yī)字［2007］52號(hào)）文件執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民不適用藥品目錄中乙類藥品自付比例和診療項(xiàng)目目錄中部分支付比例的規(guī)定。 第十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌年度內(nèi)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高申報(bào)限額。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn) 在統(tǒng)籌年度內(nèi)首次住院的參保人員，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；再次住院的患者，則按前次起付標(biāo)準(zhǔn)的70%遞減；患惡性腫瘤的患者起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌年度內(nèi)只收一次。轉(zhuǎn)院至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)補(bǔ)足相對應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分；從上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回的，不再加收起付標(biāo)準(zhǔn)。 （二）支付比例 1.參保居民住院，統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)不同分別確定各自的支付比例，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下： 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)籌基金支付60%； 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55%； 因轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院在三級(jí)醫(yī)院就診的，統(tǒng)籌基金支付50%。 2.參保人員因探親、旅游等原因，在地區(qū)區(qū)域外因急診住院發(fā)生的住院費(fèi)用，憑住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單及其它相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，在原統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)5%。對于在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定。 （三）統(tǒng)籌基金最高申報(bào)限額 參保人員在繳費(fèi)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高申報(bào)限額統(tǒng)一為1.5萬元。 第十九條　先行建立在校學(xué)生普通門診統(tǒng)籌基金，學(xué)生普通門診統(tǒng)籌基金由個(gè)人繳費(fèi)部分的全部以及財(cái)政補(bǔ)助的部分資金共同組成，用以解決學(xué)生門診患病就醫(yī)的問題。在校學(xué)生普通門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)一年一定，第一年學(xué)生普通門診統(tǒng)籌基金暫按人均20元的標(biāo)準(zhǔn)提取。 第二十條　門診特殊病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn) 參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)除住院外，患惡性腫瘤（含白血病）的化療，腎功衰竭、尿毒癥門診透析，肝硬化的治療這三類病癥的，成年人在門診累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高可支付3000元；學(xué)齡前兒童及學(xué)生在門診累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高可支付10000元。治療門診特殊病種的費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，然后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。經(jīng)確診患有上述病癥的參保人員，應(yīng)在所指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 第二十一條　享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付部分超過500元的，由醫(yī)療救助基金對起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分分別給予30%的補(bǔ)助；對于在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高申報(bào)限額以下個(gè)人自付部分超過1000元以上的，由醫(yī)療救助基金對起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分分別給予50%的補(bǔ)助。 第二十二條　異地居住的參保人員應(yīng)在居住地街道，選擇有能力提供城鎮(zhèn)居民住院服務(wù)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。因病需要住院治療的，應(yīng)在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、出院證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。異地參保人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)參照本地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 經(jīng)居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明，確屬無一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，可選擇二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第二十三條　參保人員每連續(xù)繳費(fèi)滿一年的，統(tǒng)籌基金支付比例上調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)，最高申報(bào)限額增加2%，統(tǒng)籌基金支付上調(diào)最多不超過20個(gè)百分點(diǎn)，最高申報(bào)限額增加最多不超過20%。繳費(fèi)中斷的，按上述標(biāo)準(zhǔn)同比例下調(diào)，調(diào)整到原標(biāo)準(zhǔn)為止。 第二十四條　參保人員在縣（市）發(fā)生戶籍轉(zhuǎn)移的，應(yīng)到戶籍遷出地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移單，再到戶籍遷入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可以繼續(xù)享受。 第二十五條　參保人員在本參保年度死亡的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)終止，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。 第二十六條　下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （二）未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （三）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用； （四）因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫(yī)療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。 第六章　醫(yī)療管理 第二十七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核批準(zhǔn)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的10%作為質(zhì)量保證金，與年度檢查考核考評結(jié)果掛鉤。 第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診制，首診范圍應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)確定，對于不在服務(wù)范圍的病癥，參保人員可直接到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二十九條　參保人員入院時(shí)，接診的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑IC卡為其辦理住院手續(xù)，并可根據(jù)病情收取一定數(shù)額押金，用于支付住院起付費(fèi)和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時(shí)，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員全額收取；屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先記帳，之后定期與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第三十條　參保人員住院或?qū)﹂T診特殊病種治療期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入信息系統(tǒng)。在使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。 第三十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，應(yīng)實(shí)行“兩免四減”（免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；減住院床位費(fèi)；減物理檢查費(fèi)；減化驗(yàn)檢查費(fèi)；減治療費(fèi)）政策，減免比例不低于15%。 第三十二條　先行建立的在校學(xué)生普通門診的結(jié)算采取費(fèi)用總額包干形式。參保的在校學(xué)生患病在確定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，憑門診發(fā)票、復(fù)式處方和門診病歷在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。年度內(nèi)未使用普通門診醫(yī)療費(fèi)用的，可順延至下年度使用。 第三十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算采取“服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算”及“定額結(jié)算” 復(fù)合結(jié)算模式，并以服務(wù)管理、綜合考評相掛鉤的辦法進(jìn)行統(tǒng)籌基金的費(fèi)用結(jié)算。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的第一年，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額醫(yī)療費(fèi)用暫定為1500元；巴里坤縣和伊吾縣醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用暫定為2000元；哈密市醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用暫定為2500元；其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為3200元。 第三十四條　參保人員出院時(shí)的帶藥量控制在一周以內(nèi)，費(fèi)用控制在300元以內(nèi)。 第三十五條　納入定點(diǎn)范圍的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步開展與二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作。 第三十六條　二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)無條件地接受一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的患者，同時(shí)也應(yīng)按要求將病情緩解的患者轉(zhuǎn)回。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的病情，及時(shí)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)入指定的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得以任何借口截留患者，造成病情延誤，同時(shí)積極接受轉(zhuǎn)回一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者。 第三十七條　有轉(zhuǎn)院資格的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定參保人員轉(zhuǎn)院管理辦法。參保人員經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確定符合轉(zhuǎn)院條件的，應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出轉(zhuǎn)院申請，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)出。參保人員轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)清單等材料到負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第三十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的科室或確定專人負(fù)責(zé)居民醫(yī)保工作，確保各項(xiàng)政策措施貫徹落實(shí)到位。 第三十九條　參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，除向直接責(zé)任人追回已騙取基金并通報(bào)外，并根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)規(guī)定予以處理。對于構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。 第四十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受參保居民和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。 第七章　部門職責(zé) 第四十一條　地區(qū)成立由政府相關(guān)部門、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等各方面代表組成的社會(huì)監(jiān)督組織，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向社會(huì)監(jiān)督組織報(bào)告基金收支情況，并定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。 第四十二條　各縣（市）人民政府要高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，將其列入重要議事日程，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，確保目標(biāo)任務(wù)完成。 第四十三條　勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作，做好地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案的組織實(shí)施；負(fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算;負(fù)責(zé)辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中發(fā)生的有關(guān)爭議。 第四十四條　財(cái)政部門負(fù)責(zé)將參保人員補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算；設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，加強(qiáng)基金管理；保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需的必要工作經(jīng)費(fèi)。 第四十五條　教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、身份確定、協(xié)助辦理參保登記工作。 第四十六條　民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、身份認(rèn)定、參保登記和協(xié)助費(fèi)用收取工作；負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)低保參保人員患病住院進(jìn)行醫(yī)療救助。 第四十七條　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生政策的管理，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民首診和轉(zhuǎn)診管理暫行辦法、雙向轉(zhuǎn)診管理暫行辦法的制定；負(fù)責(zé)搭建社區(qū)首診平臺(tái)，監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和雙向轉(zhuǎn)診政策的貫徹落實(shí)；負(fù)責(zé)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。 第八章　附　則 第四十八條　本實(shí)施細(xì)則由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第四十九條　本實(shí)施細(xì)則自2008年6月1日起施行。 哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法 第一條　根據(jù)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》，制定本暫行辦法。 第二條　結(jié)算原則 堅(jiān)持保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展，合理有效地使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施。　 第三條　住院結(jié)算模式 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算采取“服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算”及“定額結(jié)算” 復(fù)合結(jié)算模式，并以服務(wù)管理、綜合考評相掛鉤的辦法進(jìn)行統(tǒng)籌基金的費(fèi)用結(jié)算。 （一）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算模式 按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，是根據(jù)“三個(gè)目錄”及其它相關(guān)規(guī)定所確定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并以物價(jià)（發(fā)展改革）部門制定的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算的依據(jù)進(jìn)行結(jié)算。 （二）定額結(jié)算模式 定額結(jié)算是根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的前三年各類人員次均費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)增長的情況，綜合確定一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民的住院次均費(fèi)用，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)量核定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費(fèi)用總額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的第一年，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額醫(yī)療費(fèi)用暫定為1500元；巴里坤縣和伊吾縣醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用暫定為2000元；哈密市醫(yī)院定額醫(yī)療費(fèi)用暫定為2500元；其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為3200元。 （三）服務(wù)管理與綜合考評相掛鉤 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》及相關(guān)配套管理辦法。服務(wù)管理的內(nèi)容由勞動(dòng)保障行政部門通過《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》確定，并在協(xié)議中明確醫(yī)療費(fèi)用的定額控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理指標(biāo)等內(nèi)容。勞動(dòng)保障行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》分別組織開展檢查、考核。檢查、考核的結(jié)果直接與醫(yī)療總費(fèi)用10%的質(zhì)量保證金掛鉤，掛鉤方式參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 以定額結(jié)算的年度費(fèi)用總額作為確定各級(jí)、各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的總費(fèi)用不得超過定額結(jié)算的費(fèi)用總額。 第四條　門診結(jié)算模式 門診結(jié)算模式分為普通門診結(jié)算和門診特殊病種結(jié)算，統(tǒng)一采取費(fèi)用包干的結(jié)算形式，即城鎮(zhèn)居民發(fā)生規(guī)定支付范圍的疾病，同時(shí)符合“三個(gè)目錄”內(nèi)容的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。 第五條　費(fèi)用結(jié)算方式 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算根據(jù)就診方式的不同，分為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 參保居民在地區(qū)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及從二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院，均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行與住院的參保居民辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。在本地住院的，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)做記賬處理，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民自行承擔(dān)；轉(zhuǎn)院在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由轉(zhuǎn)出人員將上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單報(bào)送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按在本地住院的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院或轉(zhuǎn)院記錄屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用按月報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后撥付。 （二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 對于參保居民因探親和旅游在外地住院、異地安置人員在居住地住院以及患門診特殊病種規(guī)定范圍的疾病在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民本人或其親屬憑有關(guān)診斷證明、報(bào)銷支付的相關(guān)票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第六條　為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，醫(yī)、患、保三方按照醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序辦理。 （一）參保居民因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須持由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的IC卡。參保居民住院時(shí)，應(yīng)將本人的IC卡交住院部審核，交付一定數(shù)額押金，并通過IC卡調(diào)出其個(gè)人信息予以登記。醫(yī)療過程結(jié)束后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者收取以下費(fèi)用：起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用；患者要求或經(jīng)患者同意享受超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用以及其它不屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用等。以上費(fèi)用可從抵押金中劃出，押金不足部分再以現(xiàn)金補(bǔ)足。 （二）參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以10天為期，將使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額按規(guī)定的報(bào)表格式及相關(guān)資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行審核，符合管理范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在扣除預(yù)留的10%質(zhì)量保證金后按月結(jié)算。 （三）住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，從當(dāng)月支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用中扣除，對已經(jīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，則從后續(xù)應(yīng)支付的費(fèi)用中扣除。 （四）嚴(yán)格結(jié)算制度管理。住院結(jié)算單據(jù)必須進(jìn)入結(jié)算系統(tǒng)，對于應(yīng)進(jìn)入結(jié)算系統(tǒng)而未進(jìn)入的，一律不予結(jié)算。 第七條　參保居民住院時(shí)，因病情需要且本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查設(shè)備的，可由收治參保居民的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外院檢查申請。參保居民持申請到約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，檢查應(yīng)符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》及《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的范圍及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的費(fèi)用，由收治參保居民的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入?yún)⒈＞用癖敬巫≡横t(yī)療費(fèi)用。參保居民的約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用，由收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的比例向參保居民支付。 第八條　預(yù)留10%質(zhì)量保證金的返還，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查考核綜合得分相掛鉤，具體將10%的質(zhì)量保證金按百分制的形式實(shí)施。綜合得分滿分的不扣分；綜合得分60分以上的，按得分的多少從質(zhì)量保證金中扣除；綜合得分低于60分的，扣除全部質(zhì)量保證金。 第九條　勞動(dòng)保障部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果按年度提出調(diào)整意見。 第十條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制要求和預(yù)算執(zhí)行情況，在年底對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額指標(biāo)完成情況編制結(jié)算方案，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算年度為統(tǒng)籌年度的1月1日至12月31日。 第十二條　本暫行辦法由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第十三條　本暫行辦法自2008年6月1日起施行。 哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保 居民首診及轉(zhuǎn)診暫行辦法 第一條　為進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用，根據(jù)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》，特制定本暫行辦法。 第二條　本暫行辦法適用于哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其參保居民（以下稱參保人員）。 第三條　參保人員就醫(yī)實(shí)行一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，下同）首診制，首診的范圍要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)確定。在市區(qū)居住的城鎮(zhèn)居民首診要按照“就近就醫(yī)、方便管理、服務(wù)適當(dāng)”的原則，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇能提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)并設(shè)有住院床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為就醫(yī)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居住的城鎮(zhèn)居民以納入定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院作為就醫(yī)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第四條　負(fù)責(zé)首診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，雙方簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確各自的責(zé)任和義務(wù)。 第五條　雙向轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，制定具體雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，明確服務(wù)流程，指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，為病人提供整體性、持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 第六條　雙向轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要建立雙向轉(zhuǎn)診登記制度。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對危急重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)派專人負(fù)責(zé)，并做好銜接工作。 第七條　雙向轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要檢查結(jié)果互認(rèn)，合理檢查、合理治療、合理用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。 第八條　對于不在服務(wù)范圍的病癥，參保人員可直接到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。直接接受首診的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立登記備案制度，并及時(shí)將接受患者的情況報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第九條　參保人員患精神病、艾滋病、肺結(jié)核等疾病的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者的病情及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 第十條　一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時(shí)要及時(shí)為參保人員辦理當(dāng)期住院費(fèi)用的結(jié)算，以確保接受轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠按時(shí)辦理參保人員住院手續(xù)。 第十一條　參保人員選擇的首診一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上不予辦理變更。因住址變更等原因需變更首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可持本人戶口簿、《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記表》辦理變更手續(xù)。 第十二條　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往本地區(qū)外的，要在就診的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)專科醫(yī)生診斷，由科主任提出轉(zhuǎn)診意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審定，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后予以轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，并開出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院單。 第十三條　參保人員探親、旅游期間急診住院的，必須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 第十四條　參保人員除探親、旅游等原因在本地區(qū)外發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的，先由本人墊付，并及時(shí)向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，在治療終結(jié)后三個(gè)月內(nèi)，提供住院病歷復(fù)印件，住院發(fā)票、疾病診斷證明書及費(fèi)用明細(xì)清單，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。 第十五條　參保人員未按相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或自行在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)不予支付。 第十六條　本暫行辦法由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同地區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。 第十七條　本暫行辦法自2008年6月1日起施行。 哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法 第一條　為加強(qiáng)對地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，有效規(guī)范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》，特制定本暫行辦法。 第二條　本暫行辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核確定，為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。 第三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào) （一）申報(bào)的基本條件 1. 符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，衛(wèi)生行政部門年審合格且具備24小時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)的能力； 2. 嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)規(guī)定的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)（發(fā)展改革）部門監(jiān)督檢查合格； 3. 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員； 4. 按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備，具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和經(jīng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)合格的操作人員。 5. 住院均次費(fèi)用、平均住院日、藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例等準(zhǔn)入指標(biāo)符合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定。 （二）申報(bào)材料 符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)基本條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健所（站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等，可向地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請，填報(bào)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》，并提供以下資料： 1. 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及衛(wèi)生行政部門年審合格的證明材料； 2. 物價(jià)（發(fā)展改革）部門監(jiān)督檢查合格證明材料；3. 萬元以上醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單； 4. 前三年度業(yè)務(wù)收支情況以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基本內(nèi)容； 5. 內(nèi)部管理制度的范本和管理人員的名單； 6. 硬件設(shè)備、微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力的說明和經(jīng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)合格操作人員名單； 7. 均次醫(yī)療費(fèi)用和住院人次、平均住院日、均次住院醫(yī)療費(fèi)等統(tǒng)計(jì)信息； 8. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)讓利的承諾保證書，讓利內(nèi)容包括“兩免四減”（免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；減免住院床位費(fèi)；減免物理檢查費(fèi)；減免化驗(yàn)檢查費(fèi)；減免治療費(fèi)），減免比例不低于15%。 第四條　地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料，結(jié)合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置、方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的原則，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第五條　經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)公布。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、自治區(qū)及地區(qū)的有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽定后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放標(biāo)牌，其標(biāo)牌樣式由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一定制。 第六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任 （一）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參保患者，合理檢查、合理治療、合理用藥。 （二）對參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格控制超范圍診治，自付內(nèi)容控制在規(guī)定的比例范圍之內(nèi)。使用超出“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須履行告知義務(wù)，征得本人或家屬同意并簽字后方可施行。 （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核就診參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡，杜絕冒名頂替。 （四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對參保人員使用未經(jīng)衛(wèi)生及物價(jià)（發(fā)展改革）部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和自制藥劑，不得擅自改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書。按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申報(bào)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。 第七條　地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的定期和年終檢查考核制度，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。 第八條　本暫行辦法由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第九條　本暫行辦法自2008年6月1日起施行。