鄭政辦〔2007〕2號 各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門,各有關單位: 《鄭州市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險辦法(試行)》已經(jīng)市政府研究同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。 二○○七年一月二十九日 鄭州市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險辦法 (試　　行) 第一章　總則 第一條　為進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系,根據(jù)國家有關規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。 第二條　城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險(以下簡稱居民補充醫(yī)保)是指對超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用,由居民補充醫(yī)保基金給予適當補償?shù)尼t(yī)療保險。 第三條　參加居民補充醫(yī)保的人員,應同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第二章　補充醫(yī)療保險基金籌集與管理 第四條　18周歲以下的城鎮(zhèn)居民及全日制在校大中專學生的繳費標準為每人每年10元,18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民繳費標準為每人每年30元。 第五條　全日制在校大中專學生補充醫(yī)療保險費以學校為單位繳納,其他人員以家庭為單位繳納。居民補充醫(yī)保費每年繳納一次,繳費時間為11月20日前,繳費地點為市醫(yī)療保險機構(gòu)委托的金融機構(gòu)。 第六條　參保居民繳納的居民補充醫(yī)保費全部計入補充醫(yī)療保險基金。 第七條　居民補充醫(yī)保可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦,也可委托商業(yè)保險公司承辦。 居民補充醫(yī)保由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦的,居民補充醫(yī)保基金納入財政專戶管理;委托商業(yè)保險公司承辦的,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為參加居民補充醫(yī)保的團體投保人,向商業(yè)保險公司投保,并簽訂協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務和責任,居民補充醫(yī)保基金由商業(yè)保險公司管理。 第三章　補充醫(yī)療保險待遇 第八條　參保居民發(fā)生的超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上符合規(guī)定的醫(yī)療費用,居民補充醫(yī)保基金按照下列規(guī)定支付: (一)一類定點醫(yī)療機構(gòu),補充醫(yī)療保險基金支付60%; (二)二類定點醫(yī)療機構(gòu),補充醫(yī)療保險基金支付55%。 (三)三類定點醫(yī)療機構(gòu),補充醫(yī)療保險基金支付50%。 第九條　在一個自然年度內(nèi),居民補充醫(yī)保累計最高支付限額為35000元(包括住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用)。 新參保居民按半年繳費的,繳費標準和最高支付限額減半。 第十條　參保居民的門診醫(yī)療費用居民補充醫(yī)保基金不予支付(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療費除外)。 第十一條　居民補充醫(yī)保執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的相關規(guī)定,超出目錄范圍發(fā)生的醫(yī)療費用居民補充醫(yī)保基金不予支付。 第十二條　按時足額繳納居民補充醫(yī)保費的新參保人員,享受居民補充醫(yī)保待遇的等待期為3個月,等待期從居民補充醫(yī)保生效的首月開始計算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用居民補充醫(yī)保基金不予支付。 第十三條　參保居民應當按時足額繳納居民補充醫(yī)保費,逾期不繳納的,停止居民補充醫(yī)保待遇;在3個月內(nèi)補足欠費的,從補足欠費次月起恢復居民補充醫(yī)保待遇,欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用居民補充醫(yī)保基金不予支付;逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出居民補充醫(yī)保,再次要求參加的,按新參保人員重新辦理手續(xù)。 第十四條　居民補充醫(yī)保的保險年度按自然年度計算。 參保居民跨年度住院治療的,應在當年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用,當年保險責任終止。次年從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始重新計算待遇。 第十五條　進入居民補充醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用,先由被保險人墊付,治療終結(jié)后,由本人或受委托人向居民補充醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補償。 申請補償,應當提供下列材料: (一)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《鄭州市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險通知單》; (二)原始發(fā)票、住院費用匯總明細單及出院證明;在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院,還應提供病歷、醫(yī)囑和出院小結(jié)復印件; (三)參保居民或者受委托人的身份證原件及復印件; (四)與治療有關的其他證明材料。 第十六條　居民補充醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時對申請材料和醫(yī)療費用進行審核,將應由居民補充醫(yī)保基金補償?shù)尼t(yī)療費用支付給參保居民。 第四章　附　則 第十七條　居民補充醫(yī)保的繳費標準、支付標準和最高支付限額等需要調(diào)整的,由市勞動保障部門根據(jù)本市社會經(jīng)濟發(fā)展和居民補充醫(yī)保基金運行情況等提出調(diào)整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。 第十八條　居民補充醫(yī)保先行在金水區(qū)試點,逐步在全市行政區(qū)域內(nèi)推廣。 第十九條　縣(市)居民補充醫(yī)保可以參照本辦法執(zhí)行。 第二十條　本辦法自發(fā)布之日起施行。