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寧波
銀川出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診管理暫行辦法
銀川出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診管理暫行辦法
普通門診不設(shè)起付線6類情形基金不予支付
1月10日，銀川市人力資源和社會保障局出臺《銀川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。自2月1日起，城居醫(yī)保門診也可以報銷了。
普通門診不設(shè)起付線
《辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保普通門診將按每人每年40元的標準設(shè)立，從居民醫(yī)保基金中提取，實行市級統(tǒng)籌，分級管理。居民醫(yī)保普通門診實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)只在一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中確定。從2月1日起，居民醫(yī)保普通門診不設(shè)起付線，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符
合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用(不含一般診療費)按以下比例報銷：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室65%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50%，縣級醫(yī)療機構(gòu)30%。一個醫(yī)保年度內(nèi)，一個參保居民最高報銷260元。參保居民住院期間及新生兒出生當年不享受居民醫(yī)保普通門診待遇。
按照要求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制居民醫(yī)保普通門診處方費用額度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室控制在15元以內(nèi)，一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在30元以內(nèi)，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在40元以內(nèi)。普通門診待遇期與其參保繳費年度一致，即每年1月1日至12月31日。一個醫(yī)保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，服務(wù)期限內(nèi)不得隨意變更。
6類情形基金不予支付
銀川市人力資源和社會保障局相關(guān)負責人介紹，參保居民持社會保障卡、身份證或戶口簿到選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費，個人應(yīng)承擔的部分由個人支付，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
據(jù)介紹，參保居民出現(xiàn)6種情形普通門診基金不予支付：參保居民在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費;超出自治區(qū)醫(yī)療保險甲類藥品目錄之外的藥品費用;與疾病無關(guān)的檢查費、藥品費用;經(jīng)審核屬舞弊、弄虛作假的醫(yī)療費用;冒用他人名義就診的醫(yī)療費用;其他不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。
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