抽樣取證證據清單

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　　│案　由　　│　　　　　　　　　　　│　　辦案單位　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│被抽樣物品持有人　　　│　　　　　│ 性別　 │　　　　　│出生日期　│　　　　　│
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　　│現住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│工作單位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯系電話│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│抽樣時間：_____________年__________月________日_______時　　　　　　　　　　　　│
　　│抽樣地點：_____________________________________________　　　　　　　　　　　　 │
　　│根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規定，現對以下樣品依法進行抽樣取│
　　│證。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│編號│　 名稱　 │　 規格　 │　 數量　 │　　　特征　　　　　　│　 備注　　　 │
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　　│持有人或者見證人（簽名）：　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　 年　 月　 日 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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