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│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 強制戒毒/延長強制戒毒決定書 │
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│ ×公( )強戒決字[ ]第 號│
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│被強制戒毒人__________________性別__________________出生日期____________________│
│ │
│身份證件種類及號碼______________________________________________________________│
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│現 住 址________________________________________________________________________│
│ │
│工作單位________________________________________________________________________│
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│強制戒毒/延長強制戒毒期限______________________________________________________│
│ │
│強制戒毒地點____________________________________________________________________│
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│辦案單位________________________________________________________________________│
│ │
│承 辦 人________________________________________________________________________│
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│批 準 人________________________________________________________________________│
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│填 發 人________________________________________________________________________│
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│填發日期________________________________________________________________________│
│ │
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│ │
│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 強制戒毒/延長強制戒毒決定書 │
│ │
│ ×公( )強戒決字[ ]第 號│
│ │
│ 被強制戒毒人___________________性別_____________出生日期___________________ │
│身份證件種類及號碼______________________________________________________________│
│現住址__________________________________________________________________________│
│工作單位________________________________________________________________________│
│ 現查明______________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│ 根據《__________________________》第_____________條第_____________款第______│
│_______項規定,我局決定對其強制戒毒/延長強制戒毒___________________(自________│
│_____年_____________月_____________日至_____________年_____________月___________│
│__日止)。 │
│ 如不服本決定,可以在收到本決定書之日起六十日內向_____________申請行政復議或 │
│者在三個月內向__________________________人民法院提起行政訴訟。 │
│ │
│ 強制戒毒所名稱:____________________________________________________________│
│ 地址:______________________________________________________________________│
│ │
│ │
│ (公安機關印章) │
│ 年 月 日 │
│ │
│被強制戒毒人(簽名): │
│ 年 月 日 │
│ │
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