江西省贛州市中級人民法院
民事判決書

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（2006）贛中民一終字第694號

　　上訴人（原審原告）姚治平，男，1956年4月出生，漢族，住會昌縣莊口圩鎮(zhèn)。
　　
　　被上訴人（原審被告）會昌縣人民醫(yī)院。
　　
　　法定代表人謝國良，該院院長。
　　
　　委托代理人任永康，該院副院長。特別授權(quán)代理。
　　
　　委托代理人張華，江西昌遠(yuǎn)律師事務(wù)所律師。
　　
　　上訴人姚治平因醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服會昌縣人民法院（2006）會民一初字第180號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　
　　一審法院經(jīng)審理查明，2002年10月7日，原告因乘車不慎跌傷，左面部及左手多處挫傷出血，在會昌縣莊口鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療一天，于次日到會昌縣人民醫(yī)院中醫(yī)科入院治療。經(jīng)CT檢查：1、左顳腦挫傷；2、左顳硬膜外少量血腫。醫(yī)生診斷為腦震蕩，左顳部硬膜外出血，全身多處軟組織挫裂傷。后主治醫(yī)生給予止血、抗炎等治療并每天靜脈滴注100mg的鹽酸川芎嗪氯化鈉。治療至10月11日，原告感覺頭腦加劇，且左眼流淚不止，認(rèn)為是使用了鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液，就于當(dāng)天下午要求出院。10月12日，原告再次入住會昌縣人民醫(yī)院外一科。外科檢查顯示：左眼裂稍大，左瞼閉合不全，左鼻唇溝稍變淺，口角右歪，伸舌稍左偏。結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為：左顳葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫、左顳葉硬膜外血腫、左顱底骨折并左面神經(jīng)損傷、腦脊液眼漏。治療26天后，原告?zhèn)槊黠@好轉(zhuǎn)，經(jīng)原告要求至莊口衛(wèi)生院進(jìn)行針灸治療，現(xiàn)已基本痊愈。治愈后，原告認(rèn)為“鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液”說明書上載有腦出血及出血傾向者禁用的字樣。藥理作用是：抗血小板集聚，并對已集聚的血小板有解聚作用。此外尚有擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，從而產(chǎn)生抗血栓形成和溶血栓的作用。而其在入院治療后出現(xiàn)面神經(jīng)損傷是被告會昌縣人民醫(yī)院中醫(yī)科為其治療時用藥不當(dāng)所致，遂于此后直至2005年間多次向被告及其主管部門主張其權(quán)利，因未得到解決故訴至原審法院。另查明，外周神經(jīng)操作的臨床表現(xiàn)是口角歪斜，眼瞼閉合不全，雙側(cè)額紋不對稱。面神經(jīng)損傷遲發(fā)型者常于傷后5-7天出現(xiàn)面肌癱瘓，多因出血、缺血、水腫或壓迫所致，愈后較好。原告在外科治療時，主治醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷其有顱底骨折，這是導(dǎo)致原告出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷的原因。而顱底骨折主要是依靠臨床表現(xiàn)來診斷，因顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，凹凸不平，又有許多裂孔，影像學(xué)上不能很好地反映，故原告所拍的X線并不能完全顯示。
　　
　　庭審中被告提出鑒定申請：1、其在為原告所提供的治療中使用鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液與原告出現(xiàn)面神經(jīng)損傷是否具有直接的因果聯(lián)系；2、被告的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故。2006年6月8日，原審法院委托贛州市醫(yī)學(xué)會對此進(jìn)行鑒定，經(jīng)鑒定分析意見是：1、該患者腦挫傷并硬膜外血腫、顱底骨折并面神經(jīng)損傷診斷成立。2、該患者出現(xiàn)遲發(fā)性面癱（左）系外周神經(jīng)（左側(cè)面神經(jīng)）受損，是患者本身的嚴(yán)重傷情所致；雖然醫(yī)方存在使用鹽酸川芎嗪氯化鈉的醫(yī)療缺陷，但與患者面神經(jīng)損傷的損害后果無因果關(guān)系。結(jié)論：本病例不屬醫(yī)療事故。
　　
　　一審法院認(rèn)為，姚治平因乘車不慎跌傷，到被告會昌縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療，原、被告之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在治療初期雖然被告具有不當(dāng)使用鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液的缺陷，但原告出現(xiàn)左眼裂稍大，左瞼閉合不全，左鼻唇溝稍變淺，口角右歪，伸舌稍左偏等癥狀，都是外周神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)。而該神經(jīng)受損發(fā)病期正好是傷后的第5天，屬于遲發(fā)性面癱和正常癥狀，與使用鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液沒有必然因果聯(lián)系。隨后經(jīng)外科診斷原告有顱底骨折，這點說明原告出現(xiàn)面神經(jīng)損傷是由此所引起。贛州市醫(yī)學(xué)會所出具的鑒定結(jié)論是客觀真實，有科學(xué)依據(jù)的，對此予以采信。該結(jié)論也證實被告當(dāng)時確定原告有顱底骨折診斷是成立的。故原告的面神經(jīng)損害后果與被告不當(dāng)用藥不具有因果聯(lián)系。在庭審中原告雖然對鑒定結(jié)論持有異議，但其沒在相對的時間內(nèi)提出再次鑒定的申請，視為對該權(quán)利的放棄。根據(jù)民事訴訟中“誰主張，誰舉證”的基本原則，本案中原告提供的證據(jù)不能證明其主張，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、第108條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第2條之規(guī)定，作出判決：駁回原告的訴訟請求。訴訟費900元，由原告負(fù)擔(dān)。
　　
　　上訴人姚治平不服該判決提起上訴稱，一、原審判決認(rèn)定事實錯誤，適用法律不當(dāng)，判決錯誤。一是原審認(rèn)為上訴人面神經(jīng)經(jīng)損傷是由顱底骨折引起及被上訴人用藥不當(dāng)?shù)拿黠@過錯與上訴人的損害后果不具有因果關(guān)系，是認(rèn)定事實錯誤。二是原審判決由上訴人承擔(dān)舉證不能的法律后果，違反舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，適用法律不當(dāng)。二、主治醫(yī)生超類別、超范圍無證執(zhí)業(yè)，屢次違反診療規(guī)范、常規(guī)，未盡注意、說明、告知義務(wù)，侵害了上訴人的知情同意權(quán)、生命健康權(quán)。三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書形式違法、內(nèi)容錯誤，被上訴人的證據(jù)自相矛盾。鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液的首要藥理作用是抗血小板聚集，并解聚已聚集的血小板。如果腦外傷出血患者使用此藥無疑是火上加油、雪上加霜，擴(kuò)張小動脈壓迫患部面神經(jīng)并造成損傷，何況連續(xù)重復(fù)使用4天。如果沒有被上訴人的屢次過錯行為的發(fā)生，上訴人自身傷病的發(fā)生發(fā)展演變，不會必然產(chǎn)生患部面神經(jīng)損傷的損害后果。由此可以推定被上訴人的醫(yī)療過錯行為與上訴人的損害后果存在法律上的相當(dāng)因果關(guān)系。本案起訴的是醫(yī)療損害賠償而不是醫(yī)療事故糾紛。雖然鑒定書認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但并不等于被上訴人在診療過程中沒有過錯，也不等于不屬于醫(yī)療損害，事實已證明被上訴人在診療過程中存在過錯，其過錯與損害后果有關(guān)聯(lián)性，已構(gòu)成醫(yī)療損害。因此，要求撤銷原審判決，確認(rèn)被上訴人主治醫(yī)生無證非法行醫(yī)，確認(rèn)被上訴人未盡注意、說明、告知義務(wù)，侵害上訴人知情同意權(quán)，確認(rèn)被上訴人屢次使用禁用藥的過錯侵害上訴人生命健康權(quán)，確認(rèn)本案所涉《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》違法無效，判定被上訴人賠償上訴人醫(yī)療費3635.8元、誤工費2385元、護(hù)理費530元（53天×10元/天）、交通費200元（處理訴訟事宜的開支）、精神撫慰金6000元，合計12750.8元。
　　
　　被上訴人會昌縣人民醫(yī)院辯稱，一、上訴人的面神經(jīng)損傷與被上訴人的用藥沒因果聯(lián)系是經(jīng)法定的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，上訴人稱面神經(jīng)損傷與被上訴人的用藥有因果聯(lián)系的說法不能成立。二、一審時，上訴人沒有提交任何證據(jù)證明其主張的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費等各項經(jīng)濟(jì)損失的存在，所以原審判決其承擔(dān)舉證不能的后果是完全正確的。三、上訴人對醫(yī)學(xué)會的鑒定未在法定期限內(nèi)申請重新鑒定，應(yīng)視其對該鑒定認(rèn)可。四、上訴人稱被上訴人醫(yī)院主治醫(yī)生超類別、超范圍無證執(zhí)業(yè)、違反醫(yī)療常規(guī)等不符合客觀事實。其主張的未盡告知義務(wù)，侵害其知情、同意權(quán)的說法不能成立。五、上訴人稱被上訴人用藥不當(dāng)，存在醫(yī)療過錯，應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。因鑒定機(jī)構(gòu)已經(jīng)證明被上訴人的用藥與上訴人的損害后果無因果聯(lián)系，所以，上訴人的該主張是沒有法律依據(jù)的。因此，要求維持原審判決，駁回上訴人的上訴。

　　
　　二審經(jīng)審理查明，1、二審期間，上訴人提交了二組證據(jù)。第一組證據(jù)：一是會昌縣人民醫(yī)院2002年10月12日出具的門診收費專用收據(jù)1張，二是會昌縣人民醫(yī)院分別于2002年10月7日和2002年11月7日出具的住院收費專用收據(jù)2張，三是會昌縣莊口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2002年12月15日出具的住院費結(jié)算收據(jù)1張。4張收據(jù)均為復(fù)印件，合計醫(yī)藥費3635.8元。結(jié)合一審時提交的會昌縣人民醫(yī)院的醫(yī)囑記錄單和會昌縣莊口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的檢查診斷書以證明其醫(yī)療費損失。第二組證據(jù)是中國人壽保險公司分別于2002年9月30日和2002年11月16日出具收款收據(jù)第二聯(lián)（業(yè)務(wù)員聯(lián)）原件2張，該收據(jù)載有業(yè)務(wù)員姚治平的內(nèi)容，以證明上訴人治療期間從事保險業(yè)，其誤工工資應(yīng)按保險行業(yè)年平均工資12000元的標(biāo)準(zhǔn)計算。被上訴人以第一組證據(jù)不屬新的證據(jù)為由，不予質(zhì)證。對第二組證據(jù)的真實性沒有異議，但認(rèn)為不具關(guān)聯(lián)性，僅憑該收款收據(jù)不足以證明上訴人為保險公司的業(yè)務(wù)員。本院認(rèn)為，第一組證據(jù)為補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)，結(jié)合其醫(yī)囑記錄等可以認(rèn)定上訴人的醫(yī)藥費為3635.8元。第二組證據(jù)不屬上訴人從業(yè)情況的直接證明，上訴人還應(yīng)有相關(guān)證據(jù)相互佐證才能采信，現(xiàn)上訴人僅提供2份收款收據(jù)，不足以認(rèn)定其主張成立。
　　
　　2、二審期間，上訴人稱其為非農(nóng)戶口，被上訴人對此未提出異議，可予采信，認(rèn)定上訴人為非農(nóng)戶口。
　　
　　3、一審時提交的被上訴人分別于2002年10月8日、2002年10月12日和2002年10月19日出具的上訴人的全身CT檢查會診報告單的診斷意見均未診斷出上訴人有顱底骨折的傷情。
　　
　　4、上訴人姚治平在會昌縣人民醫(yī)院2002年11月7日的出院小結(jié)中載明，入院診斷：左顳葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫；出院診斷：左顳葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫。
　　
　　5、一審時，上訴人在2006年4月29日的民事訴訟中曾稱“原告左面癱、導(dǎo)致功能障礙、惡化病情、延誤治療時間、增加治療費用，與肖飛使用禁用藥‘川信’有直接因果關(guān)系”。
　　
　　二審認(rèn)定的其他事實與一審查明的一致。
　　
　　本院認(rèn)為，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，被上訴人違反禁忌使用藥品，其醫(yī)療行為存在過錯，顯而易見。但被上訴人就該行為與被上訴人面神經(jīng)損傷的后果之間不存在因果關(guān)系提供了贛州市醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論予以證明，上訴人對此雖有異議，但未按規(guī)定申請重新鑒定，即未提供證據(jù)推翻該鑒定結(jié)論，故上訴人就此提出的上訴理由不能成立，本院不予采納。但上訴人要求被上訴人對其醫(yī)療過錯行為承擔(dān)賠償責(zé)任，其請求所指向的損害后果不僅包括上訴人的面神經(jīng)損傷的損害后果，還包括“惡化病情、延誤治療時間、增加治療費用”即傷情損害擴(kuò)大的損害后果。被上訴人為上訴人治療頭部外傷使用鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液，因該藥品抗血小板積聚，并對已聚集的血小板有解聚的藥理作用，明顯與上訴人止血的治療需要相悖，顯見被上訴人的該醫(yī)療行為與上訴人傷情損害的擴(kuò)大具有蓋然性因果關(guān)系。因此，被上訴人對其醫(yī)療行為與被上訴人傷情損害的擴(kuò)大不存在因果關(guān)系也應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任，現(xiàn)被上訴人未提供證據(jù)證明，故應(yīng)對被上訴人傷情損害擴(kuò)大部分的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。因擴(kuò)大部分的損失難以區(qū)分，故結(jié)合本案實際情況，本院酌定該擴(kuò)大部分的損失為上訴人本次治療的醫(yī)藥費、住院護(hù)理費及住院誤工損失的50%。上訴人對其主張的醫(yī)藥費在二審中補(bǔ)充證據(jù)予以證明，可以認(rèn)定。其住院護(hù)理費的標(biāo)準(zhǔn)，上訴人主張10元/天，符合實際情況，可以采信，但應(yīng)按實際住院天數(shù)29天計算，為290元。因上訴人提供的證據(jù)不足以證明其收入情況，故其誤工工資標(biāo)準(zhǔn)可參照江西省2001年度城鎮(zhèn)住戶可支配收入，即5506.08元，則29天的誤工工資為437.5元（5506.08元÷365天×29天）。被上訴人的醫(yī)療過錯行為對上訴人雖然造成了一定的痛苦，但尚未造成嚴(yán)重后果，故對其要求被上訴人賠償精神損害撫慰金的請求不予支持。上訴人要求賠償交通費，未提供相關(guān)證據(jù)證明，且上訴人也稱該交通費系其處理訴訟事宜的開支，故其該訴訟請求無事實和法律依據(jù)，不予支持。對上訴人超出一審訴請范圍的上訴請求，本院不予審理。原審判決部分事實認(rèn)定不清，適用法律錯誤，處理不當(dāng)，應(yīng)予改判。據(jù)此，依照《中華人民共和國民法通則》第106條第2款，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17條第1款、第20條、第21條，《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8條第1款，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項和《中華人民共和國民事訴訟法》第153條第1款第2項、第3項之規(guī)定，判決如下：
　　
　　一、撤銷會昌縣人民法院（2006）會民一初字第180號民事判決；
　　
　　二、被上訴人會昌縣人民醫(yī)院應(yīng)賠償上訴人姚治平醫(yī)藥費3635.8元、誤工工資437.5元、護(hù)理費290元三項損失的50%，即2181.7元，限在本判決生效后10日內(nèi)付清。
　　
　　三、駁回上訴人姚治平的其他訴訟請求。
　　
　　一審案件受理費900元，二審案件受理費900元，合計1800元，由被上訴人會昌縣人民醫(yī)院承擔(dān)。
　　
　　本判決為終審判決。

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審　判　長　曾　軍
審　判　員　袁　海
代理審判員　胡碧華
二0 0七年 一月五日
書　記　員　賴淇方