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工傷賠償申請表

來源: 律霸小編整理 · 2021-01-07 · 591人看過

工傷賠償申請書范文：

申請人:陳某，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請人:XXX

二OOX年XX月XX日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田-莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

以上就是小編為大家解答的關(guān)于工傷賠償申請表的相關(guān)內(nèi)容，相信大家已經(jīng)清楚了解了。總結(jié)一下，我們應(yīng)該根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)和當(dāng)?shù)夭块T的規(guī)定，維護自己的權(quán)益。再者，如果您還有其他疑問，都可以到律霸網(wǎng)咨詢，我們專業(yè)的律師團隊都會詳細(xì)為您解答。

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