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寧波
儀征市人民醫院《住院病歷質量評定標準》
一、《評定標準》的設計：
(一)、評定規則：
1、單項否決
將法律、法規及衛生行政管理部門各項規定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使各級醫師真正認識到病歷書寫在這些方面是不容被忽視的。單項否決作為對一份不合格病歷的處罰，目的在于強化病歷書寫質量問題在醫療事故爭議處理的法律依據。
2、重點項目
有些項目的缺陷直接影響了臨床醫學記錄的完整，不能客觀的反映疾病的發生、發展及診斷、治療的過程。會對病人的醫療或費用造成某些方面的不同程度的影響，有礙于醫院的名譽，不利于醫師的培養，甚至對社會帶來危害，可能由此承擔法律、法規及衛生行政管理部門規定中所涉及的責任。在出現這些缺陷時，必將在處罰中占有相當的權重。以此使各級醫師警覺，約束自己的醫療行為，對重要的評估項目應給以重視。
3、非規范化、非標準化書寫
這一部分是指不規范的書寫或書寫時的隨意造成的缺陷。出現這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化、規范化的書寫要求，有損于病歷管理的嚴謹性和科學性。
4、一般項目的漏項/空項
每一個項目的設計在整體病歷中都是不同信息資源的標志，具有一定的作用。信息不全、中斷、丟失都是不允許的。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真填寫，不得漏項、空項。
(二)、結構設計：
是根據省《規范》和中華病案專業委員會《評估標準》的特點綜合設計，比較符合病歷的基本書寫順序和質量監控的工作思路。內容包括：
1、住院首頁
2、入院記錄
3、病程記錄
4、手術相關記錄
5、出院記錄
6、輔助檢查及醫囑
7、書寫基本要求
二、評定操作程序：
(一)、醫療質量設百分制進行評價，護理記錄書寫質量評定另有規定。
(二)、用于病歷環節質量評定時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷和問題，不評定病歷等級。
(三)、用于病歷終末質量評定時：
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