各縣(區(qū))人民政府、金巢經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)：

　　《撫州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第7次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　　二〇一二年三月二十九日

　　撫州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一條 為維護(hù)女職工合法權(quán)益，保障女職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，促進(jìn)婦女平等就業(yè)，根據(jù)《江西省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(贛府廳發(fā)[2011]48號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位 (以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)必須按照本辦法參加生育保險(xiǎn)，為其全部在職職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第三條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)主管生育保險(xiǎn)工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)、人口計(jì)劃生育等部門(mén)及工會(huì)、婦聯(lián)等組織應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)同配合人力資源和社會(huì)保障部門(mén)做好生育保險(xiǎn)工作。

　　第四條 生育保險(xiǎn)基金根據(jù)“以支定收，收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為用人單位上年度人均工資乘以該單位全部職工數(shù)的總額，繳費(fèi)費(fèi)率為0.6%，生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

　　第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定辦理生育保險(xiǎn)登記和參保繳費(fèi)。

　　第六條 生育保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)生育保險(xiǎn)基金的利息;

　　(三)延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第七條 生育保險(xiǎn)基金嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》，實(shí)行基金年度預(yù)決算制度。實(shí)行收支兩條線管理和財(cái)政專(zhuān)戶管理，比照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款計(jì)息辦法計(jì)息，由財(cái)政、審計(jì)部門(mén)依法監(jiān)督。

　　生育保險(xiǎn)基金實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨(dú)核算，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占和挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　生育保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。

　　第八條 生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一建立生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于彌補(bǔ)各縣(區(qū))生育保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金在本年度籌集的生育保險(xiǎn)基金中按5%的比例逐年提取，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年征繳基金的20%，不再提取。

　　第九條 生育保險(xiǎn)待遇包括：

　　(一)生育醫(yī)療費(fèi)。包括從懷孕至住院分娩期間發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等費(fèi)用以及生育出院后三個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)。

　　(二)生育津貼。女職工在產(chǎn)假(含流產(chǎn))和實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)休假期間享受生育津貼。生育津貼是對(duì)職業(yè)婦女因生育而離開(kāi)工作崗位期間給予的生活費(fèi)用，是對(duì)工資收入的替代。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。

　　(三)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。包括職工實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)所需的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(四)法律法規(guī)規(guī)定的與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用。

　　第十條 職工享受生育保險(xiǎn)待遇，必須同時(shí)具備下列條件：

　　(一)已參加生育保險(xiǎn)且在享受生育保險(xiǎn)待遇前由用人單位為該職工連續(xù)繳費(fèi)滿一年以上(含一年);

　　(二)符合法定生育條件并履行規(guī)定手續(xù)生育(含流產(chǎn))或?qū)嵤┯?jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查、避孕節(jié)育手術(shù)和復(fù)通手術(shù)。

　　第十一條 參保職工(含職工未就業(yè)配偶，以下同)因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)產(chǎn)前檢查：200元/例;

　　(二)正常分娩、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付;

　　(三)宮內(nèi)節(jié)育器放置(取出)術(shù)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為32、36、40元/例;

　　(四)避孕藥皮下埋植(取出)術(shù)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為48、54、60元/例;

　　(五)輸精管結(jié)扎術(shù)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為240、270、300元/例;

　　(六)輸卵管結(jié)扎術(shù)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別280、315、350元/例;

　　(七)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元/例;二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元/例;

　　(八)刮宮術(shù)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為100、113、125元/例;

　　(九)人工流產(chǎn)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為100、113、125元/例，鉗刮術(shù)另加40元;

　　(十)妊娠中期引產(chǎn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/例;二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元/例;

　　(十一)環(huán)孕檢：10元/例。

　　實(shí)際醫(yī)療費(fèi)低于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)高于或等于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的，按上述限額標(biāo)準(zhǔn)支付，超出限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。

　　以上支付標(biāo)準(zhǔn)均按《江西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》(2005版)標(biāo)準(zhǔn)擬定。今后，國(guó)家和省出臺(tái)新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，再按新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

　　第十二條 參保職工因生育引起并發(fā)癥、合并癥，生育出院后三個(gè)月以內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，由生育保險(xiǎn)基金支付。生育出院后三個(gè)月以后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位支付。

　　第十三條 符合第十條規(guī)定的，按照下列期限享受生育津貼：

　　(一)取宮內(nèi)節(jié)育器的，享受1天生育津貼;

　　(二)放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受3天生育津貼;

　　(三)結(jié)扎輸精管，享受7天生育津貼;

　　(四)結(jié)扎輸卵管，享受21天生育津貼;

　　(五)妊娠三個(gè)月以內(nèi)(含三個(gè)月)流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼;

　　(六)妊娠三個(gè)月以上、四個(gè)月以下(含四個(gè)月)流產(chǎn)的，或患子宮外懷孕實(shí)施手術(shù)的，享受30天的生育津貼;

　　(七)妊娠四個(gè)月以上、七個(gè)月以下流產(chǎn)或施行計(jì)劃生育補(bǔ)救措施的，享受42天的生育津貼;

　　(八)妊娠七個(gè)月(含七個(gè)月)以上生產(chǎn)或妊娠七個(gè)月以上胎兒子宮內(nèi)死亡或嬰兒出生后死亡的，享受90天的生育津貼。

　　符合前款規(guī)定享受生育津貼的女職工，還可以按照下列規(guī)定增加享受生育津貼：

　　(一)分娩時(shí)遇有難產(chǎn)實(shí)施助產(chǎn)手術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加15天生育津貼;

　　(二)正常受孕生產(chǎn)多胞胎的，每多生產(chǎn)一個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼;

　　(三)符合晚育條件的，增加30天生育津貼;

　　(四)懷孕不滿三個(gè)月施行計(jì)劃生育補(bǔ)救措施的，增加10天生育津貼;懷孕三個(gè)月以上，四個(gè)月以下(含四個(gè)月)施行計(jì)劃生育補(bǔ)救措施的，增加12天生育津貼。

　　第十四條 因用人單位未參加生育保險(xiǎn)、中斷繳納生育保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間不足，影響參保職工享受相應(yīng)生育保險(xiǎn)待遇的，其生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付。

　　第十五條 符合本辦法享受生育保險(xiǎn)待遇的職工，應(yīng)在生產(chǎn)(含流產(chǎn))、實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育檢查、手術(shù)或?qū)嵤┓嫌?jì)劃生育政策規(guī)定的復(fù)通手術(shù)之日起六個(gè)月內(nèi)到參保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。

　　申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)提交下列材料：

　　(一)待遇享受人身份證(職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇規(guī)定的，還需提供夫妻雙方身份證、結(jié)婚證);

　　(二)當(dāng)?shù)厝丝谂c計(jì)劃生育部門(mén)出具的生育證明或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的證明;

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)證明、計(jì)劃生育手術(shù)證明、住院發(fā)票及住院費(fèi)用明細(xì)清單等;

　　受委托代為申領(lǐng)的被委托人，需提供委托人出具的委托書(shū)和被委托人的身份證。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)申請(qǐng)人的條件進(jìn)行審核。對(duì)符合條件的，核定其享受待遇，并予以一次性計(jì)發(fā);不符合條件的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知并說(shuō)明理由。

　　第十六條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口計(jì)生部門(mén)認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下統(tǒng)稱(chēng)“生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的認(rèn)定、管理和考核，按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，按照協(xié)議和定額標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算管理和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督檢查。

　　第十八條 女職工懷孕后應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，領(lǐng)取生育保險(xiǎn)登記卡。辦理登記手續(xù)應(yīng)提供以下材料：

　　(一)計(jì)劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件;

　　(二)身份證原件和復(fù)印件;

　　(三)醫(yī)療保險(xiǎn)卡;

　　(四)一寸彩色照片一張。

　　第十九條 參保職工到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，參保職工應(yīng)出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡、生育保險(xiǎn)登記卡等證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)相關(guān)證件，并通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn)其生育保險(xiǎn)待遇資格。

　　第二十條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理檢查、合理治療、規(guī)范收費(fèi)。對(duì)擬行計(jì)劃生育手術(shù)和分娩的參保職工，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《參保職工生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用告知單》，書(shū)面告知參保職工;在使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費(fèi)項(xiàng)目書(shū)面告知義務(wù)，自費(fèi)費(fèi)用由參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金結(jié)付，除特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制自費(fèi)率。

　　第二十一條 參保職工因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間等)在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，用人單位或其本人須在三天內(nèi)報(bào)告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再持原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、急診證明、醫(yī)學(xué)證明和計(jì)劃生育相關(guān)證明材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　符合規(guī)定的，按照第十二條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。病情相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)入簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

　　第二十二條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍按照江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 以下費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付：

　　(一)不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的;

　　(二)超出江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的;

　　(三)妊娠、分娩、產(chǎn)假期間因疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫(yī)療事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)因生育或計(jì)劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(六)治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用;

　　(八)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(九)在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育費(fèi)用;

　　(十)超出生育保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十四條 本辦法實(shí)行之日起一年內(nèi)參保，職工直接享受生育保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付生育醫(yī)療費(fèi);2013年1月1日后參保，職工需用人單位繳費(fèi)滿一年后，方可享受本辦法規(guī)定的相關(guān)待遇。

　　第二十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條的規(guī)定責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。

　　第二十六條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等欺詐手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，責(zé)令退回騙取的生育保險(xiǎn)金，并給予行政處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

　　第二十七條 用人單位或職工以非法手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正，并依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定給予行政處罰。

　　第二十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法，有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正;給生育保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任：

　　(一)未按規(guī)定保存用人單位繳費(fèi)和職工享受生育保險(xiǎn)待遇情況記錄的;

　　(二)擅自增收或者減免用人單位應(yīng)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的;

　　(三)無(wú)故延期撥付或者擅自增加、減發(fā)、停發(fā)職工生育保險(xiǎn)待遇的;

　　(四)濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險(xiǎn)基金流失的;

　　(五)截留、侵占、挪用、貪污生育保險(xiǎn)基金的;

　　(六)其他違反法律、法規(guī)行為的。

　　第二十九條 職工與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇方面的爭(zhēng)議，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第三十條 生育保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　第三十一條 本辦法自2012年4月1日起施行，有效期為五年。本辦法施行之日起，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付生育醫(yī)療費(fèi)用。本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。