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寧波
勞動仲裁申請書
申訴人王XX，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯系電話.......。
被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市XXXXXX。
法定代表人XXXX聯系電話XXXXXXX
申請事項
一、 裁決雙方解除勞動合同關系；
二、 被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：
1、 一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元；
2、 一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元)；
3、 一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元；
4、 停工留薪期工資：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；
5、 住院護理費40元/天X36天=1440元;
6、 營養費1000元.
以上各項共計50110.9元。
三、 被申訴人承擔本案仲裁費。
事實與理由
2006年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[2008]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持訴請。
證據及其來源
一、 申訴人身份證明；
二、 被申訴人工商登記材料；
三、 申訴人門診病歷、醫院休息證明；
四、 住院病歷
五、 工傷認定決定書；
六、 勞動能力鑒定結論書；
七、 勞動合同；
八、 證人證言。
此致
溫嶺市勞動局勞動仲裁委
申訴人：王XX
2008年4月21日
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