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寧波
工傷勞動仲裁申請書范本
發生工傷事故后，勞動者需要一筆賠償金用以治療病痛、維持生活，用人單位則面臨著大額的金錢賠償，為了以防被人為騙取賠償金，或者支出過多，這筆賠償金需要經過多方核實才能發放。
這其中勢必會涉及到對工傷的認定，才能確定賠償等一系列問題。如果處理不好，雙方存在較大爭議，就只能通過勞動仲裁和勞動訴訟解決。如果是選擇勞動仲裁，那么工傷勞動仲裁申請書怎么寫呢？在此給出工傷勞動仲裁申請書范本。
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申訴人：XXX，女/男，X族，19XX年X月X日出生
身份證號：
住所地：
通訊方式：?
代理人: XXX，XXX律師事務所律師
電話：
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被訴人：XXXX勞務有限公司
法定代表人：XX
職務：總經理
住所地：
通訊方式：
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被訴人：XXX工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX
職務：總經理
住所地：
電話：
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申請事項 ：
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1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣XXXXX元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費XXXX元(司法鑒定書確認)。?
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費XXXX元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20XX年XX月XX日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即XX月的工資賠償共計XXXXX元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償XXXX元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20XX年XX月致20XX年XX月的加班工資XXXXX元
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事實與理由：
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20XX年XX月XX應聘到XXXX勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為XXXX元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。
20XX年XX月XX被XXXX勞務有限公司勞務派遣到XXXX工程有限公司的項目工地上工作，20XX年XX月XX日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送XX骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20XX年XX月XX日被XX市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘9級。20XX年XX月XX日經XX司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣XXXX元”。
根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
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1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人XXXXX元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得XXXXX元的賠償(即XX月的工資賠償)。?
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計XXXX元。
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為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
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此 致
XX市勞動仲裁委員會
申訴人：
20XX年XX月XX日
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
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