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醫療事故賠償申請表樣本

來源: 律霸小編整理 · 2024-03-06 · 92人看過

申請人:

被申請人:醫院、地址、聯系電話。法定代表人(負責人):姓名:職務:院長

申請事項

申請人與被申請人醫療糾紛醫療事故技術鑒定申請

事實與原因

20XX年11月11日下午,申請人的兒子xxx(患者)因身體不適到被申請人所在地就診并住院治療11月13日下午,經檢查,診斷為“肺血栓”,并告知患者病情。11月14日凌晨,在接到醫院病危通知后,申請人到達醫院,看到患者躺在離病床2米遠的地上。左臉有一處傷口,血流到耳朵(已經凝固)和手腳

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